История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана

недостаточность митрального клапана ревматическая

История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана
Ревматическая митральная недостаточность – неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия

В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ

В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза

Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология

При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд – в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП

В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности

Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин

После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.

Клиническая картина

В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).

Жалобы

В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб

При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы

При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.

Внешний вид больных

При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз

При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб

При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)

Хорошо заметна пульсация сонных артерий.

Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.

Аускультация

Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку

Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией

Ослабление I тона

Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.

Пульс и АД: в пределах нормы.

Лабораторные исследования

Увеличение СОЭ

Повышение содержания СРВ

Лейкоцитоз

Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования

Рентгенография сердца в 3-х проекциях

Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП

Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса

Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).

ЭКГ

Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ

При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия

Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.

Эхокардиоскопия

Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания

В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур

Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП

Возможен кальци-ноз митрального клапана

I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами

И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо

III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

Катетеризация сердца

Давление в лёгочной артерии обычно повышено

На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана

При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.

Дифференциальный диагноз

Стеноз устья аорты

Недостаточность трёхстворчатого клапана

Функциональный систолический шум.

Лечение: Диета № 10

Лекарственная терапия

Лечение активной фазы ревматизма – см. Лихорадка острая ревматическая

Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)

Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)

Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)

Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина – при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение

Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза

Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом

Госпитальная летальность при протезировании – 6-10%

5-летняя выживаемость – 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).

Показания к операции

Относительные – при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке)

Абсолютные – при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.

Противопоказание к операции – терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).

Послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии

Инфекционный протезный эндокардит

Паравальвулярные фистулы

Тромбоз протеза

Кальциноз биологического протеза.

Послеоперационное ведение

После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65%

После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят, Профилактика

Борьба со стрептококковой инфекцией

Выявление носителей

Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками

Санация хронических очагов стрептококковой инфекции

Предупреждение повторных ревматических атак

Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки

Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.

Синонимы

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения

Ревматическая недостаточность митрального клапана

См. также

Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения

ЛЖ – левый желудочек

ПЖ – правый желудочек

ЛП – левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана

Источник: http://www.lechenieboli.ru/encbolezni/16267.html

История болезни по терапии

История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана

Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Кафедра внутренних болезней  № 4

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

40 группы

БрицкоД.Б.

Преподаватель: ЮражВ.Я.

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич

Возраст: 74 года

Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)

Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 — 179

Время поступления в клинику: 08 ноября 2001 года в 15.50

Дата курации: 29.11 01.

Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки,преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты.

Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости.

Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящиепосле приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком.

С возраста55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодическиеболи в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год встационаре.

Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.

Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме.

Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4класса в общеобразовательной школе.

С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами.

Ввозрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате леченияконкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белойлинии живота.

Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от ракапищевода. Мать погибла трагически.

Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.

Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Status praesens:

Состояние: средней тяжести.

Положение: на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.

Выражение лица: нормальное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура: 36.70С

Кожные покровы: чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчаткаумеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижнихконечностях бледная, гладкая, напряженная.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.

Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не видны.

Органы дыхания: Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетканормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны.

При пальпации отмечаетсяригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочногокрая. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое.

В нижних отделах легких выслушиваются влажныемелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что такжеподтверждено рентгенологически).

Бронхофония: ое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.

Органы кровообращения: Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре областисердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует.

Локальной эктопической пульсации в прекардиальнойобласти нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный.

Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

Тоны сердца:

I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего,мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра.

Приаускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту.Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт.

, налевой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая.Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, груднойклетки, живота, бедер не расширены, не извиты.

Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правойпаховой области.

При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки,грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см.

Болезненное при пальпации в мошонку не опускается,при перкуссии притупление перкуторного звука.

В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено,положительный симптом кашлевого толчка.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.Стул склонность к запорам.

На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижнихотделах.

Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемойпищей отсутствует.

При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печеньвыступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем,безболезненная.

При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.

Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон.

Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено.Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательныхнарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность,мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадииремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание)у больного имеются данные за митральный порок сердца.

За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия идилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке,мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия.

За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правойграницы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий,высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеютсяпротиворечивые данные: нет снижения диастолического давления.

За недостаточность кровообращения II б стадииговорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения(застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокротыгнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннююверхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. Заправостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.

Больному были произведены исследования и получены следующие данные:

Общий анализ крови от 20. 11. 01. без патологии.

Показатель Полученные данные Норма
WBC 7,0 G/L 4,8—8,8 G/L
LYM 1,8 G/L 1,2-3,4 G/L
MID 0,7 G/L 0,1-0,6G/L
GRN 4,5 G/L 1,4-6,5 G/L
% LYM 259 L/L 205-511 L/L
% MID 0,84 L/n 0,17-0,93 L/n
% GRN 457 L/L 422-457 L/L
RBC 4,17 T/L 4,2-6,1 T/L
HGB 133 g/L 120-180 g/L
СОЭ 7 Мм/ч 2-10 Мм/ч
Палочкоядерные 2% 1-6%
Сегментоядерные 70% 47-72%
Эозинофилы 1% 0,5-5%
Базофилы 0-1%
Лимфоциты 22% 19-37%
Моноциты 3% 3-11%

Данные биохимического исследования: без патологии.

Показатель Полученные данные Норма
Общий белок 73 г/л 65-85 г/л
Мочевина 6,0 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л
Холестерин 3,1 ммоль/л до 5,2 ммоль/л
Общ. билирубин 7,15 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Триглицериды 0,93 мкмоль/л 0,1-2,2 мкмоль/л
АлАТ 26,8 мкмоль/л*мин 10-52 мкмоль/л*мин
АсАТ 40,8 мкмоль/л*мин 16-48 мкмоль/л*мин
Глюкоза 4,0 ммоль/л 3,9-5,8 ммоль/л

Общий анализ мочи: без патологии.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Рентгенограмма легких от 12.11.01.

Правосторонняя верхнедолевая S3 мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткимиконтурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка.

Источник: https://www.km.ru/referats/CC5350FE4ED843D996F32D964ECBFDB1

Академическая история хронической ревматической болезни сердца (стр. 1 из 3)

История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева

Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко

Академическая история хронической ревматической болезни сердца

Куратор: студент группы ЛД-41

Грачев Иван Анатольевич

Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.

Диагноз:

Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Приобретенный комбинированный

аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца.

Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада.

Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.

). Стабильная стенокардия напряжения III.

Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.

Паспортная часть

Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее, инвалид II группы III степени, проживает по адресу республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово, 4.10.2010 г., 1 терапевтическое отделение.

Жалобы

На чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла.

Во время приступа – боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно.

Одышку с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти. Эпизоды потери сознания.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности.

Заболевание развилось постепенно, в 1993 году обратился в поликлинику по поводу перебоев в работе сердца, у него был диагностирован аортальный порок сердца, в этом же году ему установлена инвалидность.

Получал симптоматическую медикаментозную терапию (препараты не помнит). 2-3 раза в год ежегодно проходит плановое лечение в стационаре.

В 1995 году, в связи с ухудшением состояния, был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, где ему была проведена операция протезирования аортального клапана механическим протезом. Была назначена терапия медикаментозными средствами, назвать которые больной затрудняется.

В 2008 году, после чреспищеводного электрофизиологического исследования, была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, выявлена полная АВ-блокада.

По результатам УЗИ выявлена дилатация полости левого желудочка, критические изменения протезированного аортального клапана, митрального и трикуспидального. В связи с чем, был повторно направлен в НИИ ПК им. Е.Н.

Мешалкина г. Новосибирска.

В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты.

Через 2 недели после операции состояние ухудшилось: участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ежедневные от 1 до 3 приступов в сутки). Обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.

04.10.2010 года поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в с. Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Высшее ветеринарное образование. В связи с ухудшающимся состоянием пришлось сменить много профилей работы, в итоге ему дана II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия рабочего места соответствовали норме. Питание трёхразовое, полноценное, регулярное.

Калорийность пищевого рациона соответствует энергетическим затратам, рацион ограничен в поваренной соли и животных жирах. Физические нагрузки вне приступа средней интенсивности, не систематические. Отдых достаточный. Женат, имеет двоих взрослых детей, оба родились здоровыми. В 2006 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения, ретроградную амнезию.

В детстве часто болел ангиной и ОРЗ. С детства помутнение роговицы. Наследственный анамнез отягощен: брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: реакции на магния сульфат, баралгин, но-шпа.

Сахарный диабет, туберкулез, венерологические заболевания у себя и со стороны близких родственников отрицает.

Status praesens Inspectio

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 174 см, масса тела 78 кг, ИМТ=25,8, повышенного питания, температура тела 36,8, выражение лица спокойное, кожные покровы обычные.

Рубец на передней наружной поверхности грудной клетки от срединной стернотомии розового цвета, безболезненные, гладкие и три рубца в эпигастральной области округлой формы, диаметром 0,8 см, розового цвета, безболезненные. Кожные покровы сухие, тургор нормальный, оволосенение по мужскому типу.

Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, ногти не изменены, розового цвета, без исчерченности. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожная клетчатка безболезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Боли в левом тазобедренном суставе во время длительной ходьбы –это жалобы!, состояние после стернотомии ?.

Сердечно-сосудистая система

Сосуды шеи без видимой патологии. Расширения вен туловища не выявлено. Вены не уплотнены. Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада. Измерение АД по методу Короткова: на левой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст.

, чувствует себя хорошо при давлении 120/80 мм.рт. ст., которое поддерживается за счет антигипертензивных препаратов, максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодически регистрирующиеся. Ps симметричный, ритмичный, стенка артерии в тонусе, нормального наполнения и напряжения, частота 82 пульсации в минуту.

Верхушечный толчок разлитой локализуется в шестом межреберье, от левой срединно-ключичной линии до линии на 3,5 см влево от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченный. Эпигастральная пульсация связана с пульсациями брюшной аорты и сердца, нормальной силы, ограниченная.

Пальпаторно болезненности в области сердца не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — верхний край III ребра, левая — 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — 2 см кнаружи от правой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: левая — 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, правая — левый край грудины. Ширина сосудистого пучка — 6 см, правая граница — 1 см вправо от правого края грудины во II межреберье, левая граница — левый край грудины во II межреберье.

Аускультативная картина сердца: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия. ЧСС=80 ударов в минуту. Выслушивается во всех аускультативных точках мелодия механического клапана.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенической форма, над- и подключичные ямки нормальные, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, боковой размер грудной клетки преобладает над передне-задним, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен.

Окружность грудной клетки 87 см, на выдохе 85 см, на вдохе 93 см. Смешанный тип дыхания, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, объективных признаков затруднения вдоха и выхода нет. Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Над легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек спереди: правого легкого — 3 см выше первого ребра, левого легкого — 4 см выше первого ребра, сзади — уровень VII шейного позвонка.

Нижняя граница: правого легкого — V межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка, левого легкого — VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края: левого легкого — по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, правого легкого — по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см. Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, проводится равномерно, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта нормальной влажности, розовая. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено, грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота 85 см.

При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности кожи и подкожной клетчатки нет. Мышцы передней брюшной стенки в тонусе, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации изменений внутренных органов не выявлено. Тимпанический перкуторный звук.

Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см от верхней границы абсолютной печеночной тупости, совпадающей с нижней границей правого легкого, по передней срединной линии 9 см, по краю левой реберной дуги 7см, симптом Ортнера отрицательный.

Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный.

Источник: https://mirznanii.com/a/149060/akademicheskaya-istoriya-khronicheskoy-revmaticheskoy-bolezni-serdtsa

Иб ревматическая болезнь, митральный стеноз

История болезни ревматизм недостаточность митрального клапана

Возраст: 42 года(дата рождения: 20 апреля 1971 г.)

Место жительства.

Место работы:Инвалид IIгр по заболеванию

Семейное положение:Замужем

Дата поступленияв больницу: 23.12.2013 г.

ЖАЛОБЫ:

Жалуетсяна постоянные боли, локализованные повсей области, носят тупой, ноющий характербез типичной иррадиации, усиливаютсяпри незначительной нагрузке, ослабеваютв состоянии полного покоя в положении«полусидя».

Сердцебиенияприступообразные, интенсивные,продолжительностью более 25-30 минут,купируются в состоянии покоя через 25-30минут, сопровождаются одышкой.

Одышкасмешанного характера, постоянная,усиливается в горизонтальном положениии при ходьбе, купируется в положении«сидя».

Отмечаетночные приступы удушья смешенногохарактера, сопровождающиеся кашлем сотделением пенистой мокроты с примесьюкрови.

Также жалобы на выраженную слабость,головную боль.

ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Озаболевании сердца больная узнала вовремя первой беременности, на приеме вженской консультации ей сообщили оналичии изменений в сердце. Родоразрешениепутем кесарева сечения, повторнаябеременность не рекомендована в связис высоким риском осложнений. После родовсостояние было удовлетворительное.

Ввозрасте 25 лет перенесла ангину, послекоторой стала постепенно уменьшатьсвою физическую активность, после чегоперенесла приступ ревматоидного артрита:больная отмечала усталость ног, болив мыщцах, коленных и локтевых суставах,жесткость мышц и тугоподвижность, общую слабость. Профилактики ревматоидногоартрита не проводили.

Лечилась стационарно,были ремиссии на фоне противоревматоиднойтерапии в течение 5-ти лет, после чегобольная лечение прекратила. Послепрекращения лечения больная началазамечать появление одышки, связаннойс физической нагрузкой, затем – приподъеме на лестницу на 3 этаж, позже –при незначительном физическом напряжении.

В возрасте 38 лет перенесла повторныйприступ ревматоидного артрита, послекоторого усилилась одышка, больнуюначали беспокоить внезапные, особеннопо ночам, приступы удушья – сердечнаяастма, появились тупые боли в сердце,отмечалось кровохарканье. Была обследованас целью оперативного лечения, но отоперации она отказалась.

В течениеследующих 4 лет общее состояние больнойухудшилось и она была госпитализированас целью оперативного лечения.

ИСТОРИЯЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родиласьв Калужской области в семье колхозников.Условия быта в детстве были тяжелые.Росла и развивалась в соответствии свозрастом. Работала сначала учителемначальных классов, затем технологом вОбнинске. Работа была связана с аммиаком.Психологическая атмосфера в коллективебыла доброжелательная, конфликтывозникали редко.

Вдетском возрасте часто болела простуднымизаболеваниями. В возрасте 19 лет –ревматизм с поражением митральногоклапана сердца. В возрасте 25 лет переболелаангиной. В возрасте 38 лет стала отмечатьтупые боли в области сердца. С 2008 года– инвалид II группы. В последние три годаотмечает снижение массы тела на 10 кг.

Замужемс 18 лет. Менструации начались в 15 лет,регулярные. Беременностей – 1, родов –1. Беременность протекала спокойно,угрозы прерывания беременности не было.Менструальный цикл сохранен.

Контактс больным туберкулезом – отрицает.

Тиф,малярию, туберкулез, гепатит, сифилисболезнь Боткина – отрицает.

Перенесенныезаболевания: ветряная оспа, грипп,ангина, ОРВИ (частые).

Послеангины развился ревматизм, которыйпроявлялся интенсивными болями в крупныхсуставах, припухлостью, резким затруднениемдвижений. Лечилась стационарно в 8-йгородской больнице.

В 1990 году поставлендиагноз: недостаточность митральногоклапана 1-й степени. В 1996 году, в возрасте25 лет – ревматическая атака послеперенесенной ангины.

Ревматическаяатака сопровождалась резкой суставнойболью, нарушением функции суставов,припухлостью пораженных локтевых иколенных суставов.

Аллергическийанамнез не отягощен.

Вредныепривычки: не курит, употреблениеалкоголя – умеренное, употреблениенаркотиков отрицает.

Переливаниекрови не проводили.

Наследственныезаболевания: матьумерла в возрасте 51 года (со слов больной,вероятно, инсульт), отец умер в 73 года,страдал гипертонической болезнью, тетяпо маминой линии страдала ревматическойболезнью.

ОБЩИЙОСМОТР

Состояниепациента средней тяжести. Сознаниеясное. Положение больной активное, ноона отмечает, что в горизонтальномположении и при ходьбе усиливаетсяодышка, поэтому большую часть временипроводит в положении “сидя”.

Выражение лица спокойное, однако,отмечается акроцианоз и “митральный”цианоз губ. Тип телосложениянормостенический.

В молодости и в зреломвозрасте имела избыточную массу тела,однако, она отмечает, что за последниетри года похудела на 10 кг.

Рост– 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела –22.

Цветкожных покровов – «митральное лицо»,для которого характерны цианоз губ игиперемия щек; эпигастральная пульсация,акроцианоз. Тургор кожи снижен, имеетсяизбыток кожи, что свидетельствует оснижении массы тела. Кожа морщинистая,особенно на кистях. Волосяной покровразвит умеренно, усилен рост волос наверхней губе.

Отмечаютсянесильно выраженные отеки ног, постоянные,уменьшаются после приема фуросемида.

Пальпируютсяподчелюстные лимфатические узлы,умеренноплотные, безболезненные,размером с горошину, подвижные, не спаянымежду собой и с окружающими тканями.Кожа над ними не изменена. Другиепериферические лимфатические узлы непальпируются.

Мышечнаясистема развита в соответствии свозрастом, отмечается общая гипотрофиямышц, сила и тонус мышц снижены.Болезненности и дрожания мышц невыявлено. Голова и конечности обычнойформы, позвоночник деформирован, заметнаасимметрия ключиц. Суставы подвижны,безболезненны при пальпации, кожныепокровы в области суставов не изменены.

Температуратела – 36,5° С.

Груднаяклетка в области сердца выпячена.Верхушечный толчок пальпируется в пятоммежреберье по левой среднеключичнойлинии, определяется диастолическоедрожание. Сердечный толчок пальпируется.Симптом Мюссе – отрицательный.

Пальпациясердца:

Диастолическоедрожание “кошачье мурлыканье” вобл. верхушки сердца, симптом двухмолоточков. Верхушечныйтолчок в 5 межреберье внутри отсрединно-ключичной линии

Перкуссиясердца:

Леваяграница – в 5 межреберье на 1 см кнутриот левой срединно-ключичной линии,

Праваяграница – на 2 см кнаружи от парастернальнойлинии,

Верхняяграница – по нижнему краю 2-ого ребрапо левой парастернальной линии.

Границаотносительной сердечной тупостирасширена вверх и влево, сглаженнаяталия сердца (увеличение ЛП), а такжерасширение левой границы сосудистогопучка во 2 м/р слева за счет расширениялегочного ствола. (Митральная конфигурациясердца).

Аускультациясердца.

Аускультативныеизменения на верхушке сердца:

-«хлопающий»усиленный Iтон

-акцентIIтона над легочной артерией

-диастолический шум

-щелчок открытия митрального клапана(над верхушкой сердца или в 4 межреберьислева у края грудины в положении лежана левом боку на выдохе).

Влегких на фоне ослабленного везикулярногодыхания выслушиваются единичные сухиерассеянные хрипы в нижних отделах собеих сторон.

СИНДРОМЫ

  • Ведущий синдром – синдром митрального стеноза – сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.

  • Причины: ревматизм.

Министерствообразования Российской Федерации

ОБНИНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

АТОМНОЙЭНЕРГЕТИКИ (ИАТЭ)

Историяболезни

ГолубевойМарии Ивановны

Диагноз:Ревматическая болезнь митральный стеноз

Работувыполнила студентка 3 курса

Медицинскогофакультета

СпециальностиЛечебное дело

ГруппыЛД-2Б-С11 Петрухина Марина

Проверил:ВознесенскийНиколай Константинович

Обнинск2013

Источник: https://studfile.net/preview/6696006/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.