Экг топическая диагностика

Содержание

Топическая диагностика инфаркта миокарда

Экг топическая диагностика

Инфаркт миокарда намного чаще поражает левый желудочек. Это связано, в

частности, с его большей массой, большей выполняемой работой и соответственно большей вероятностью недостаточности коронарного кровоснабжения.

Электрокардиография позволяет выявить следующие основные локализации инфаркта миокарда левого желудочка: переднеперегородочную, передневерхушечную, боковую, высоких отделов передней стенки левого желудочка, заднедиафрагмальную (нижнюю), заднебазальную и их различные комбинации.

При инфарктах миокарда переднебоковой стенки основные изменения наблюдаются

вгрудных отведениях (рис. 58 и 59):

•переднеперегородочная локализация (V1-3);

•передневерхушечная (V3,4);

•переднебоковая (V3-6);

•распространенный передний (V1-6).

При вовлечении боковых отделов характерные изменения регистрируются также в отведениях I, aVL.

При передних, переднебоковых инфарктах миокарда реципрокные изменения регистрируются, как уже сказано, в отведениях II, III, aVF.

Высокие инфаркты переднебоковой стенки левого желудочка выявляются при регистрации грудных отведений V3-6 на одно-два межреберья выше обычных точек.

Соотношение между теми или иными грудными отведениями и локализацией инфаркта миокарда может несколько отличаться от общепринятого при резкой гипертрофии миокарда желудочков и поворотах сердца вокруг продольной его оси.

При нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда характерные изменения регистрируются в отведениях II, III, aVF, а реципрокные — в отведениях I, aVL и грудных (рис. 60). При этом глубина депрессии сегмента SТ в грудных отведениях и количество отведений с депрессией сегмента ST способствуют оценке размеров некроза в задненижней стенке левого желудочка.

При циркулярном инфаркте миокарда верхушки левого желудочка в силу особенностей проекции электрического поля сердца на грудную клетку характерные признаки трансмурального некроза выявляются практически во всех отведениях, за исключением отведений V1,2.

Создается впечатление тотального инфаркта миокарда всего левого желудочка, что неминуемо должно привести к летальному исходу, чего в действительности не происходит.

Дело в том, что, образно говоря, электрокардиограф «смотрит» на сердце вдоль продольной оси, проходящей через верхушку левого желудочка, и — при ее циркулярном поражении — проецирует обнаруженные изменения на вышележащие отделы всех стенок миокарда левого желудочка.

Инфаркт миокарда правого желудочка может быть выявлен по дополнительным правым грудным отведениям (рис. 61). Это относится и к сравнительно нечастым изолированным инфарктам миокарда правого желудочка. Следует иметь в виду, что

трансмуральные переднеперегородочный и заднеперегородочный инфаркты миокарда нередко сопровождаются распространением некроза на прилегающие участки миокарда правого желудочка.

Особенности экг при повторном инфаркте миокарда

Основные трудности при электрокардиографической диагностике повторного инфаркта миокарда состоят в следующем.

1.При «застывшей» ЭКГ после обширного трансмурального инфаркта миокарда с зубцом QS и сохраняющимся подъемом сегмента ST во многих грудных отведениях повторный инфаркт миокарда в той же зоне может не сопровождаться сколько-нибудь существенной динамикой ЭКГ.

2.Возникновение нового очага некроза на противоположной старому инфаркту миокарда стенке может сопровождаться их взаимным электрическим нивелированием. В наиболее выраженных случаях это может привести к исчезновению Рубцовых изменений

вобласти ранее перенесенного инфаркта без появления признаков свежего некроза. Вообще внезапное значительное «улучшение» ЭКГ у больного ИБС, имевшего

более или менее длительное время стабильно измененную кардиограмму, должно не обрадовать, а прежде всего насторожить врача, так как наиболее вероятна ложноположительная динамика (рис. 62). При стабильном течении ИБС на ЭКГ должны оставаться без динамики имеющиеся изменения, либо же положительная динамика регистрируется постепенно в течение месяцев, а чаще даже лет.

Полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка может чрезвычайно затруднить диагностику инфаркта миокарда. Острое возникновение такой стойкой блокады (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными данными) свидетельствует о свежем инфаркте миокарда.

Экг при инфаркте миокарда без зубца q

При трансмуральном инфаркте миокарда изменения ЭКГ столь показательны, что диагностическая ошибка мало вероятна (разумеется, клиническая картина и данные дополнительных исследований должны учитываться во всех случаях).

В противоположность этому, изменения ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q, состоящие в подъеме или депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (рис. 63), могут иметь место и при преходящей ишемии миокарда (от тяжелого затяжного приступа стенокардии до тромбоза коронарной артерии с быстрым спонтанным тромболизисом).

Вэтих случаях, как правило, диагноз ставится с учетом данных предшествовавших ЭКГ, последующей динамики электрокардиографической картины (которая при инфаркте миокарда должна оставаться измененной не менее 2—3 нед, а обычно и в течение значительно более длительного времени — месяцы и даже годы). Клиническая картина приступа, данные лабораторных исследований (MВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин, тропонины I и Т) часто имеют решающее диагностическое значение.

Следует иметь в виду, что в действительности инфаркт миокарда без зубца Q далеко не всегда является «мелкоочаговым». Так, ЭКГ на рис. 63 при отсутствии зубца Q свидетельствует о значительной распространенности зоны инфаркта.

Втех случаях, когда на ЭКГ регистрируются признаки острой ишемии или

«повреждения» миокарда, но диагноз инфаркта миокарда не может быть с уверенностью поставлен или отвергнут, изменения сегмента ST и зубца Т должны трактоваться как проявления «острого коронарного синдрома». Выделяют два его электрокардиографических варианта: острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST.

Источник: https://studfile.net/preview/1660119/page:8/

Электрокардиографическая диагностика — Студопедия

Экг топическая диагностика

Ишемической болезни сердца

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма многообразны, однако могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям. Поэтому подробно рассмотрим электрокардиографические признаки этих нарушений.

Ишемия миокарда.

1) Существенными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т.

2) Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

3) Отрицательный коронарный зубей Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

4) Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение.

1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента S-Т выше или ниже изолинии.

2. Подъем сегмента S-Т вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.

3. Депрессия сегмента S-Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Некроз.

1. Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствуют о некрозе передней стенки левого желудочка.

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7-V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

5. Увеличенный зубец R в V1, V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреждении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ЭКГ при приступе стенокардии. Уменьшение кровоснабжения миокарда и развитие вследствие этого кислородного голодания сердечной мышцы приводит в первую очередь к частичному изменению процесса реполяризации, который является наиболее лабильным. На ЭКГ определяются изменения зубца Т.

Он становится отрицательным, остроконечным, симметричным, так называемый «коронарный» зубец Т. Возможна и любая другая его форма – закругленный, двухфазный, уплощенный.

Может быть смещение сегмента S-Т ниже изолинии, в основе которого лежат те же нарушения реполяризации, что и в основе инверсии зубца Т, причем чаще наблюдается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента S-Т, превышающее 0,5 мм в левых грудных отведениях.

Такие изменения на электрокардиограмме возникают во время приступа стенокардии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца.

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.

Рис.2.26. Стадии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой формой острой коронарной недостаточности, которая приводит к некрозу участка сердечной мышцы.

Однако, очаг поражения при ИМ обычно не представляет собой сплошную гомогенную некротическую массу.

Он включает зону некротизированной ткани, которая располагается в центре очага, и «периинфарктную» зону, состоящую из зоны повреждения по периферии некроза и зону ишемии по периферии очага.

Электрокардиографически (рис. 2.26) различают несколько стадий ИМ: ишемическую, повреждения, острую (стадия некроза), подострую, рубцовую.

Ишемическая стадия. Связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15-30 минут. Известно, что ветви коронарных артерий идут от перикарда к эндокарду, т. е. эндокард находится в худших условиях кровоснабжения, и незначительные нарушения кровоснабжения отразятся прежде всего на наиболее отдаленных участках миокарда.

Развивается субэндокардиальная ишемия, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным, (коронарный). Но эту стадию не всегда удается зарегистрировать.

Увеличение амплитуды зубца Т объясняется, видимо, тем, что в момент реполяризации имеется увеличенная разность потенциалов между положительно заряженными субэпикардиальными слоями миокарда, и ишемизированными, отрицательно заряженными субэндокардиальными слоями.

Стадия повреждения.Продолжается от нескольких часов до 3 суток. Как уже было сказано выше, на ишемию миокарда реагирует зубец Т. Отражением же зоны повреждения служит изменение сегмента S-Т, В норме сегмент S-Т находится на изолинии и характеризует полную деполяризацию сердечной мышцы, т. е.

весь миокард заряжен отрицательно, и разности потенциалов нет. Если миокард поврежден, то участок повреждения во время возбуждения желудочков имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительный по отношению к окружающему полностью деполяризованному миокарду.

Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении сегмент S-Т смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент S-Т смещается вниз от изолинии.

Таким образом, при инфаркте миокарда во время стадии повреждения в участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S-Т книзу от изолинии.

Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S-Т смещается куполом кверху, зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S-Т.

Острая стадия.(стадия некроза). Связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения, длится 2-3 недели; Зона повреждения и ишемии называется «периинфарктной» зоной. Эта стадия может развится уже через 1-2 часа после начала приступа, иногда через 3-5 дней.

Отражением некроза на ЭКГ является патологический зубец Q шириной более 0,04 сек, глубиной более 2 мм, т. е.

превышающий размеры обычного зубца в соответствующих отведениях, о чем было сказано при описании нормальных ЭКГ: если амплитуда его больше 25% амплитуды зубца R в III стандартном и в aVF, отведении, и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях.

В здоровом сердце электрический потенциал периода деполяризации, регистрируемый внутрисердечно, имеет вид одного отрицательного зубца QS, а со стороны наружной поверхности сердца – положительного комплекса gRS, т. е.

в период прохождения волны возбуждения от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда отрицательный внутриполостной потенциал трансформируется в положительный. Согласно теории Wilson с соавт.

, при ИМ очаг некроза является электрически невозбудимым и через него, как «через открытое окно» передается на поверхность отрицательный внутриполостной потенциал. Зубец R уменьшается или исчезает совсем, тогда формируется зубец QS, который свидетельствует о наличии трансмурального ИМ, когда некроз захватил всю стенку миокарда.

Если же над областью ИМ сохранился слой живой ткани, то регистрируется уменьшение амплитуды R. Вокруг участка некроза располагается периинфарктная зона, в которой также извращается течение процессов деполяризации и реполяризации, функционально выключенная из активности зона.

Электрокардиографически наличие периинфарктной зоны характеризуется появлением монофазной кривой.

На нормальной двухфазной электрокардиографической кривой четко дифференцируются две фазы электрического процесса – фаза деполяризации (первое положительное отклонение в виде комплекса QRS) и фаза реполяризации (второе положительное отклонение в виде зубца Т). В монофазной же кривой классического типа нельзя четко разграничить последовательную смену фаз электрического процесса. Зубец Q или нисходящее колено зубца R без четкой границы переходит в приподнятый сегмент S-Т – так называемая кривая тока повреждения, в которой поглощается и зубец Т.

Эта кривая была описана в 1920 году Парди (Pardee). Смещение ST кверху возникает в результате наличия тока повреждения, т. е. постоянной разности потенциалов, существующей между зоной поражения, которая остается деполяризованной и в состоянии покоя, и здоровым соседним участком мышцы, которой поляризован в состоянии покоя.

Кроме того, в отведениях с противоположной стороны, всегда можно отметить реципрокные изменения, т. е. противоположные – отсутствие зубца Q высокий зубец R, снижение сегмента SТ и вертикально направленный вверх зубец Т.

Затем участок некроза сердечной мышцы ограничивается демаркационной зоной, а в самом некрозе отмечаются явления репарации, это уже начало перехода в подострую стадию.

Подострая стадия. Подострая стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы репарации, рассасывания, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет.

Признаки стадии: интервал S-T на изолинии, (если интервал S-T не опускается до изолинии больше 3 нед., можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный, симметричный, затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным.

У многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия. Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии, но стойким сохранением рубцовых изменений, что проявляется наличием патологического зубца Q. Зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет.

Если зубец Т отрицательный, он должен быть меньше 1/2 амплитуды зубцов Q или R в соответствующих отведениях, и не превышать 5 мм. Если отрицательный зубец Т глубокий, превышает 1/2 зубцов Q или R или больше 5 мм, это признак сопутствующей ишемии миокарда в этой же области.

Рубцовая стадия продолжается в течение всей жизни.

ЭКГ – диагностика локализации ИМ (топическая диагностика ИМ).

Изменения, характерные для острой стадии ИМ, наблюдаются при:

1) распространенном ИМ передней стенки левого желудочка с вовлечением передней части межжелудочковой перегородки, верхушки и боковой стенки – в отведениях I, II, aVL, V1-V6;

2) ИМ передней, боковой стенок левого желудочка и верхушки (переднебоковой) – в отделениях I, II aVL, V4-V6;

3) ИМ передней стенки левого желудочка – в отведениях V3-V4, и в А (по Небу);

4) переднеперегородочном ИМ – в отведениях V1-V2, 3;

5) ИМ переднеперегородочном и передней стенки левого желудочка – в отведениях V1-V4 и А (по Небу);

6) верхушечном ИМ – в отведениях V4;

7) высоком переднем ИМ в отведениях V31-V25 (электроды расположены в позиции V1-V5, но во втором межреберье), кроме того, отрицательный зубец Т в отведении aVL; 8) высоком переднебоковом ИМ – в отведениях aVL, V24-V27, кроме того, возможно появление высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 и снижение интервала S-Т в отведениях V1,2;

9) заднедиафрагмальный ИМ – в отведениях II, III, aVF, D (по Небу), кроме того, возможно увеличение зубцов R в отведениях aVR, Т в V1-V3, и смещение интервала S-Т книзу в отведениях V1-V3;

10) заднебоковом ИМ – в отведениях III, aVF, V5-V6, D (по Небу), кроме того, высокий зубец Т в отведениях V1-V2, сегмент S-Т смещен в отведениях V1-V3; 11) заднебазальном ИМ – в отведении D (по Небу), кроме того, увеличение зубца R в отведениях V1-V3, и Т в V1-V2, смещение сегмента S-Т в отведениях V1-V3 книзу от изолинии; 12) высоком заднебоковом ИМ – в отведениях I, II, aVL, V6, кроме того, высокие зубцы R и Т в отведениях V1-V2;

13) заднеперегородочном ИМ – в отведении V8-V9, кроме того, в отведениях V1-V3, высокий зубец R, опущение сегмента S-Т;

14) высоком боковом ИМ – в отведении -aVL, кроме того, в отведениях V1-V2 возможны высокие зубцы R и Т, опущение сегмента SТ;

15) ИМ боковой стенки – в отведениях V5-V6, I, II,aVL, I (по Небу).

Источник: https://studopedia.ru/18_36348_elektrokardiograficheskaya-diagnostika.html

Электрокардиографическая топическая диагностика некоронарогенных правожелудочковых аритмий

Экг топическая диагностика

Ключевые словарадиочастотная аблация, фибрилляция предсердий, аритмогенная дисплазия правого желудочка, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, некоронарогенные желудочковые аритмии, стандартная электрокардиограмма, электрическая ось сердцаKey wordsradiofrequency ablation, atrial fibrillation, right ventricle arrhythmogenic dysplasia, endocardial electrophysiological study, non-coronarogenic ventricular arrhythmias, standard ECG, electrical cardiac axis

АннотацияВ результате обследования 62 пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями (42 пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма из области выходного тракта правого или левого желудочка и 20 больных аритмогенной дисплазией правого желудочка), включавшего эндокардиальное электрофизиологическое исследование, и результатов последующей радиочастотной аблации определены критерии оценки локализации аритмогенного фокуса на основании данных стандартной 12-канальной электрокардиограммы и составлен простой алгоритм топической диагностики.AnnotationAs a result of the examination of 62 patients with non-coronarogenic ventricular arrhythmias (42 patients with idiopathic ventricular arrhythmias from the area of the right/left ventricle outflow tract and 20 ones with the right ventricle arrhythmogenic dysplasia) including endocardial electrophysiological study and of the data of subsequent radiofrequency ablation, the criteria of localization of arrythmogenic focus are determined on the basis of the data of standard 12-lead electrocardiogram and a simple algorithm of topic diagnostics was developed.

Первые попытки определить локализацию аритмогенного фокуса на основании морфологии комплекса QRS по данным поверхностной ЭКГ были предприняты еще в 1969 году M.B.Rosenbaum, который попытался классифицировать желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) на право- и левожелудочковые, базируясь на их конфигурации в виде блокад ножек пучка Гиса [8]. С развитием хирургических методов лечения аритмий возможность дооперационного определения локализации аритмогенного очага по данным поверхностной ЭКГ стала более актуальной. В настоящий момент подробно разработаны различные алгоритмы топической диагностики на основании ЭКГ для определения локализации добавочного атриовентрикулярного (АВ) соединения при манифестирующем синдроме WPW [21, 23], при коронарогенных желудочковых аритмиях (ЖА) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [9-12]. Топическая диагностика правожелудочковых нарушений ритма неишемического генеза изучена значительно хуже.

Некоронарогенные ЖА встречаются преимущественно у пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма (ИЖНР) из области выходного тракта правого желудочка (ПЖ) и у больных аритмогенной дисплазией / кардиомиопатией ПЖ (АДПЖ), и могут быть достаточно эффективно устранены с помощью радиочастотной катетерной аблации (РЧА).

Успешное проведение аблационной терапии требует определения точной локализации аритмогенного фокуса в ПЖ. Для этого в процессе операции используются методы стимуляционного и активационного картирования [6, 7]. Аритмогенный фокус при правожелудочковых аритмиях чаще всего выявляется в области выходного тракта [22].

Эта зона ПЖ является сложной трехмерной структурой и проведение стимуляционного картирования требует времени. Кроме того, небольшое смещение позиции катетера приводит к значительному изменению морфологии комплекса QRS на поверхностной ЭКГ при стимуляционном картировании [6]. Эти причины обуславливают значительную длительность операции и времени флюороскопии.

Неинвазивный метод определения локализации аритмогенного фокуса позволяет сузить зону поиска.

Целью настоящего исследования явилось определение критериев локализации аритмогенного фокуса и составление простого алгоритма топической диагностики правожелудочковых аритмий на основании данных стандартной 12-канальной ЭКГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 62 пациента (39 женщин и 23 мужчины), страдавших некоронарогенными желудочковыми аритмиями. Средний возраст больных составил 39,7±14,4 лет (от 10 до 74 лет). 42 пациентам (67,7%) был установлен диагноз ИЖНР из области выходного тракта правого или левого желудочка. 20 пациентов (32,3%) страдали АДПЖ.

Диагноз АДПЖ устанавливался по совокупности больших и малых критериев диагностики АДПЖ, предложенных W.J.McKenna и соавт. [3] и модифицированных D.Corrado [4], базирующихся на данных анамнеза, электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ, эхокардиографии, магниторезонансной томографии, вентрикулографии и биопсии ПЖ.

Пациентам старше 40 лет проводилась коронарография для исключения ишемического генеза ЖА.

Нами было проанализировано 67 ЭКГ с желудочковыми нарушениями ритма (у 5 пациентов из 62 было выявлено по 2 аритмогенных фокуса в различных отделах ПЖ). Желудочковые аритмии были представлены частой мономорфной ЖЭ (более 10000 в сутки), неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ).

После получения информированного согласия всем пациентам проводилось эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндоЭФИ) и при определении показаний к операции – последующая РЧА аритмогенного фокуса. Для выявления эффективной зоны аблации использовались методы активационного и стимуляционного картирования.

Оптимальной зоной для проведения РЧА считалась область полного совпадения морфологии стимуляционного комплекса (в 12 отведениях из 12 возможных) с морфологией исходной ЖЭ или ЖТ при проведении стимуляционного картирования.

Локализация ЖЭ или ЖТ определялась как зона РЧА, где были получены наилучшие данные стимуляционного и активационного картирования (предвозбуждение 20-60 мс) и наблюдалось стойкое купирование желудочковой аритмии после радиочастотного воздействия.

Во время эндоЭФИ проводилась регистрация поверхностной 12-канальной ЭКГ со скоростью 100 мм/с и с амплитудой 1 мВ/см с обязательной записью эктопических комплексов. Изучаемые ЖА варьировали от частой мономорфной одиночной ЖЭ до устойчивой ЖТ.

В случае неустойчивой ЖТ оценивалась морфология первого комплекса тахикардитической цепи.

Во всех случаях устойчивой ЖТ (4 пациента) эффект от РЧА был достигнут в зоне «выхода» общего патологического пути, в связи с чем оценка морфологии QRS желудочкового комплекса во время тахикардии была оправданной.

По данным флюороскопии (рис. 1) были выделены следующие анатомические зоны локализаций аритмогенного фокуса в ПЖ: область выходного тракта (ВТ), дистальные отделы межжелудочковой перегородки (МЖП), приточный отдел, свободная стенка и верхушка правого желудочка.

Выходной тракт, являясь сложной трехмерной структурой ПЖ и наиболее частой зоной возникновения аритмий, был разделен на несколько более простых отделов, в первую очередь на септальную часть и область свободной стенки. В свою очередь, септальная часть ВТ разделялась на переднесептальную и заднесептальную зоны.

Также выделялись область ствола легочной артерии и зона выходного тракта левого желудочка.

Рис. 1. Локализация аритмогенных фокусов на вентрикулограммах правого желудочка (ПЖ) в правой (а) и левой (б) косых проекциях:1 – переднесептальная часть выходного тракта ПЖ, 2 – заднесептальная часть выходного тракта ПЖ, 3 – свободная передняя стенка выходного тракта ПЖ, 4 – дистальный отдел МЖП, 5 – ствол легочной артерии,

6 – приточный отдел ПЖ, 7 – верхушка ПЖ.

По данным поверхностной 12-канальной ЭКГ изучались следующие параметры комплекса QRS желудочковых эктопических комплексов: продолжительность QRS в стандартных отведениях, морфология QRS во II и III отведениях (R или RR’), величина угла a, морфология QRS в I отведении (QS, R, rs), локализация переходной зоны в грудных отведениях и наличие зубца R в отведении V1. Ценность этих параметров как критериев топической диагностики была проанализирована после сопоставления полученных ЭКГ-данных с результатами эндокардиального картирования. На основании наиболее информативных критериев топической диагностики был разработан алгоритм для определения локализации правожелудочковых аритмий.

https://www.youtube.com/watch?v=BlMr1WTbyZ4

Обработка данных проводилась с использованием стандартных методов параметрической статистики с определением средних значений, стандартных отклонений и среднеквадратичных ошибок, а также оценкой критерия Стьюдента для определения достоверности различий двух средних значений. Для оценки достоверности двух независимых выборок с качественными признаками использовался критерий c2 с поправкой Иейтса.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Точная локализация аритмогенного фокуса была определена в процессе эндоЭФИ с последующей РЧА аритмии у 62 пациентов, причем у 5 больных было выявлено по две аритмогенных зоны.

Наиболее часто аритмогенная зона выявлялась в септальной области выходного тракта ПЖ (58,2%), преимущественно в его переднесептальной части (52,2%) и значительно реже в заднесептальной части (6,0%).

Вторая по встречаемости локализация аритмогенного фокуса была выявлена в области свободной передней стенки выходного тракта ПЖ (19,3%). Все остальные локализации аритмогенных зон встречались существенно реже.

Так аритмия из выходного тракта ЛЖ, в том числе из области левого коронарного синуса Вальсальвы (2 пациента) была выявлена в 3 случаях (4,5%). Такое же число пациентов имели расположение аритмогенных фокусов в дистальном отделе МЖП (4,5%), области ствола легочной артерии (4,5%) и приточном тракте ПЖ (4,5%).

Наиболее редкой локализацией (по 1 случаю – 1,5%) оказались заднедиафрагмальный отдел ПЖ, заднебазальный отдел ЛЖ и проксимальная часть левой коронарной артерии. На рис. 2 представлены ЭКГ наиболее часто встречаемых локализаций аритмогенного фокуса.

Рис. 2. ЭКГ желудочковых аритмий различных локализаций: 1 – переднесептальная часть выходного тракта ПЖ, 2 – заднесептальная часть выходного тракта ПЖ, 3 – свободная передняя стенка выходного тракта ПЖ, 4 – дистальный отдел МЖП, 5 – ствол легочной артерии, 6 – выходной тракт ЛЖ, 7 – приточный отдел ПЖ.

Оценив ЭКГ характеристики эктопических комплексов различных локализаций, мы выявили, что для каждого выделенного аритмогенного фокуса характерно свое определенное сочетание анализируемых ЭКГ-признаков. Выявленные электрокардиографические особенности различных аритмогенных зон представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Электрокардиографические особенности аритмогенных фокусов различной локализации.

ЛокализацияQRS, мсQRS II, IIIПереходная зонаУгол aQRS, °QRS IR в V1
Передне-септальная  часть ВТ ПЖ ( n=35)132±7,7 (120 – 150)R (0,89)V3/V4 – V4/V5(0,86)91±7,5 (70 – 100)qrs, rs,  rsr', QS (0,86)Нет (0,63)
Свободная передняя  стенка ВТ ПЖ ( n=13)162±8,6 (150 – 180)RR' (0,1)V3/ V4 – V4/ V5(0,92)66±8,3 (50 – 80)R (0,92)Есть (0,54)
Задне-септальная часть ВТ ПЖ ( n=4)130±7,1 (120 – 140)R (0,5)V3/V4 – V4/V5(0,75)71±2,2 (70 – 75)R (1,0)Нет (0,50)
Дистальные отделы МЖП справа ( n=3)127±9,4 (120 – 140)R (1,0)V4 – V4/V5(0,67)103±4,7 (100 – 110)QR (1,0)Нет (1,0)
Ствол легочной  артерии ( n=3)143±4,7 (140 – 150)RR' (1,0)V3 – V3/V4(1,0)93,3±4,7 (90 – 100)Qrs (1,0)Есть (1,0)
Выходной тракт ЛЖ ( n=3)137±4,7 (130 – 140)R (1,0)V1 – V2/V3(1,0)88±13 (70-100)R, rsr', QS (1,0)Есть (0,67)
Приточный тракт ПЖ ( n=3)167±12,5 (150 – 180)RR' (1,0)V4 – V4/V5(1,0)-17±33 (30 – -40)R (1,0)Нет (1,0)
Задне-диафрагмальный отдел ПЖ ( n=1)190RR'SV4/V5-30RЕсть
Задне-базальный отдел ЛЖ ( n=1)140RSV2/V3-30RЕсть
Левая коронарная  артерия ( n=1)150RV2/V3110QSЕсть

Проанализировав электрокардиографические особенности различных аритмогенных фокусов, нами были выявлены определенные закономерности, позволяющие предположить локализацию аритмогенного очага на основании 12-канальной ЭКГ еще до проведения эндокардиального ЭФИ.

Так для разделения локализации в септальной части или в области свободной стенки желудочков наиболее существенными оказались оценка продолжительности комплекса QRS и его морфология в отведениях II, III, aVF.

Сравнительная характеристика этих параметров представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика параметров ЭКГ, определяющих локализацию аритмогенного очага в септальной или париетальной части ПЖ.

Параметр ЭКГСептальная зона ( n=45 )Свободная  стенка ( n=22)pЧ .С .
QRS, мсM± m132±8,1158±15

Источник: http://www.vestar.ru/article.jsp?id=3874

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

Экг топическая диагностика

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом ведет к сбою кровообращения и к некрозу участка в миокарде — инфаркту. ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) выявляет нарушение сердечной электрической проводимости и аномальные изменения, которые свидетельствуют о данной патологии.

Если, какая-нибудь часть миокарда не будет снабжаться кислородом на протяжении 20 минут, то развивается некроз ткани. Число омертвевших клеток растет в зависимости от величины перекрытой артерии. Главным признаком возникновения инфаркта является нестерпимая боль за грудиной, которую невозможно снять медикаментозным способом.

Что показывает кардиограмма при инфаркте

Электрокардиография (ЭКГ) — это исследование, проводимое в первую очередь, при подозрении на инфаркт миокарда. По снятой кардиограмме можно сделать несколько выводов:

1. Об области омертвевшей зоны, располагающейся в толще сердечной мышцы свидетельствует изменение в комплексе QRS. Обычно эта часть увеличивается или появляется патологически высокий зубец Q.

2. О месте вокруг образовавшегося некроза, которое сказывается смещением сегмента ST.

3. Об ишемической зоне, которая находится еще дальше от точки поражения. Электрокардиограмма фиксирует нарушение процессов восстановления миокарда в виде изменения зубца Т.

Понятие подъема сегмента ST: вверху без реполяризации предсердий, внизу с реполяризацией предсердий без QRS

Во время проведения ЭКГ каждое отведение фиксируется на пленке новой линией, что способствует точному определению локализации сердечного поражения. В совокупности электрокардиограмма состоит из 12-ти графических линий и 5 зубцов — Р, Q, R, S, Т. Каждый зубец отличается своей шириной, высотой, глубиной и идет в своем направлении.

проекция ЭКГ отведений проекция ЭКГ отведений

Динамика развития инфаркта на ЭКГ становятся видна в первые минуты после развития болезни. На пленке изменения отображаются в зависимости от формы инфаркта, его локализации и стадии течения. Они могут быть едва заметны (при мелкоочаговом поражении) или иметь явную «классическую» форму, известную всем грамотным людям.

Экг картина в зависимости от стадии инфаркта

Зоны ишемии миокарда на ЭКГ

Когда в какой-либо части сердечной мышцы кровоснабжение перекрывается, то в этой области мышечные клетки погибают. По краям зоны ишемии миокарда и клетки проводящей системы не погибают, но их работоспособность нарушается.

После восстановления кровоснабжения работа поврежденных тканей обычно нормализуется. То есть эта та область, которую при скорейшем эндоваскулярном вмешательстве можно спасти. Эти функции отображаются в зависимости от стадии и силы развития ИМ.

Их подразделяют на:

  • острейшую;
  • острую;
  • подострую;
  • рубцовую.

Различают всего два типа поражения: мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт (тяжелым вариантом крупноочагового инфаркта является трансмуральный инфаркт). Крупноочаговым ИМ называют «Q образующий инфаркт».

Типичная динамика стадий инфаркта на ЭКГ

1. Острейшая стадия длиться 3 — 72 часа. За это время может возникнуть формирование некроза и зубца Q. Наблюдается элевация сегмента ST за пределами изолинии. Острейшую стадию можно распознать образованием монофазной кривой (кошачьей спинки).

подъем сегмента ST на ЭКГ

2. Острая стадия протекает 14-20 дней. Для нее характерна четкая локализация зоны ишемии и имеющихся повреждений. При ОИМ сегмент ST близко подходит к изолинии и прикрывает зубец Т.

3. Подострая фаза может протекать вплоть до трёх месяцев. Зона повреждения сменяется соединительной тканью. Состояние больного стабилизируется. При повторном ЭКГ фиксируется подъем ST к изолинии.

4. Рубцовая стадия — это этап формирования прочного соединительнотканного рубца. Иными словами — это шрам, который не исчезнет до конца всей жизни. При расшифровке ЭКГ ленты Сегмент ST не выходит за рамки изолинии.

Во время рубцевания зубец Т по амплитуде не должен превышать 5 мм, а также важно, чтобы его высота не доходила до середины Q и R в том же отведении.

Старый рубец неопределенной давности фиксируется на ЭКГ ленте в виде шрама.

ИМ может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Здесь учитываются насколько обширна область поражения сердечной мышцы.

трансмуральный Q инфаркт ЭКГ — стадии развития

Как можно определить локализацию инфаркта на электрокардиограмме

После инфаркта миокарда местонахождение некроза можно обнаружить в разных частях сердечной мышцы. Она может расположится в зоне:

• передней перегородки;

• передней стенки левого желудочка;

• задней стенки;

• сбоку;

• нижней части;

• комбинированном расположении.

Правый желудочек не подвергается большим нагрузкам. Поэтому реже встречается инфаркт миокарда в данном отделе сердца. В этом случае описание ЭКГ результата отличается:

• повышением ST-сегмента и появлением Q зубца;

• угнетением зубца Т;

• незначительным увеличением ST зубца в грудной зоне;

• В V2 отведении понижением ST.

По статистике чаще встречается инфаркт левого желудочка. Это объясняется тем, что стенки в этом отделе сердца наиболее утолщены. Вся нагрузка налегает на левый желудочек и требует большего кровообращения.

ЭКГ признаки инфаркта передней стенки

Электрокардиографические признаки окклюзии ПМЖА при переднем инфаркте:D1=первая диагональная артерия, S1=первая септальная артерия, LAD=передняя межжелудочковая \ передняя нисходящая артерия, STD=ST депрессия,

STE=ST подъем, RBBB=блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-алгоритм выявления локализации поражения в ПМЖА

При подъем ST в отведениях V1-V6LAD=передняя межжелудочковая артерия, RBBB=блокада правой ножки пучка Гиса, D1=1я диагональная артерия, S1=1я септальная артерия,

STD=ST депрессия, STE-STподъем, E = сумма

Клинический пример

На ЭКГ виден подъем сегмента ST в отведениях V2,V3, I,aVL и депрессия ST в нижних отведениях, что предполагает окклюзию передней нисходящей артерии, что и было подтверждено на коронарографии (рисунок B).

Диагностика инфаркта нижней стенки

Как определить локализацию инфаркта при подъеме ST в нижний отведениях

Если обнаруживаем подъем ST в «нижних» отведениях II, III, aVF — смотрим на отведение V4R: если V4R присутствует — подозреваем окклюзию передней межжелудочковой артерии и переходим к алгоритму её выявления.

Если V4R отсутствует — проводим диагностику поражения правой коронарной или огибающей артерии: подъем ST в I — поражение ОА, депрессия ST в I — поражение ПКА, на изолинии — сравниваем подъем ST в II и III, если II > III — поражение ОА, наоборот — поражение ПКА.

Также по изменению ST в отведении V4R можно дифференцировать поражение ОА, проксимальной трети ПКА и дистальной трети ПКА:

Инфаркт по «глубине» поражения

• трансмуральной;

• субэндокардиальной;

• интрамуральной.

Для каждой формы характерные признаки определяются состоянием зон омертвления и повреждения. При трансмуральном ИМ проявляются признаки крупноочагового некроза. Поражаются стенки от эндокарда до перикарда на всю толщину.

Субэндокардиальный инфаркт тоже протекает весьма обширно и может быть крупноочаговым. Но в период развития инфаркта диагностика затрудняется из-за размытости границ пораженного участка.

Даже при гипертрофии миокарда увеличивается активность в субэндокардиональных волокнах и при развитии ИМ показатели не снижаются.

Диагноз субэндокардиального инфаркта подтверждается, если признаки заболевания не исчезают на протяжении двух суток.

Интрамуральная форма ИМ встречается реже в медицинской практике. Для выявления данного типа за больным наблюдают в течении двух недель. Бывает, что приступ больной переносит на ногах. Данный вид патологии относится к мелкоочаговому некрозу. Подтвердить или опровергнуть диагноз можно только после тщательного анализа признаков развития патологии.

Также инфаркт может быть:

1. Циркулярнярным, который характеризуется поражением верхушки сердца. Циркулярный инфаркт развивается в виде дугообразной формы и проходит через заднюю стенку на переднюю, боковую или нижние части. Возникает инфаркт левого желудочка с необратимыми последствиями.

2. Септальным, возникающий в между желудочковой перегородке. В процессе погибает полностью сердечная мышца из-за нехватки кровоснабжения.

Топическая диагностика включает 5 видов локализации инфаркта левого желудочка, которых скрыть невозможно. Таблица ниже подробнее рассказывает о них.

Виды локализации Индикаторы Отведения

Переднеперегородочный V1-4 II, III, AVF

Заднедиафрагмальный II, III, AVF I, AVF

Заднебоковой I, AVL, V5 VI

Заднебазальный с распространением на базальные отделы. отсутствуют V1, V5

Перегородочный V1, V2, QS отсутствуют

При инфаркте правого желудочка изменения можно будет зафиксировать только в других отведениях V3R — V4R.

Экг — признаки в зависимости от размера очага

Крупноочаговый ИМ на фото кардиограммы будет вырисовывать патологический зубец Q. Например, возникновение Q-инфаркта миокарда в части передней стенки левого желудочка обычно возникает вследствие закупорки передней артерии. Признаки развития инфаркта на ЭКГ при такой патологии выглядит примерно так:

• Q-зубец за пределами линии зубца R;

• R на ровне с Q;

• Т — зубец негативный;

• толчок вверх сегмента ST.

Крупноочаговый ИМ у больных с блокадой ножек пучка Гиса определить очень трудно. Чтобы не ошибиться в постановке диагноза ученые выявили несколько признаков, по которым можно подозревать о развитии инфаркта.

Расшифровка электрокардиограммы отражает:

• проявление на пленке кардиограммы зубца Q в 2-х и более отведениях (VL, I, v5, v6);

• выявление признака Кабрера в отведениях v3-v5;

• сдвиг ST на два смежных отведений;

• понижение зубца R от v1 к v4.

Выявление даже одного показателя из вышеперечисленного списка повышает опасность развития ИМ на 90%.

Для мелкоочагового ИМ характерна слабая клиническая картина. Состояние возникает на фоне ишемии сердца с незначительным некрозом мышцы. Перенесенный на ногах инфаркт время проведения ЭКГ — диагностики отображает перемены сегмента ST и зубца Т.

Это может быть:

• отсутствие каких-либо перемен QRS;

• понижение зубца R в зависимости с ранее проведенными результатами;

• расположение сегмента ST пониже изолинии;

• возникновение патоличного зубца Т.

Таким образом инфаркты подразделяются на Q-инфаркты (крупноочаговые) и не Q-инфаркты (мелкоочаговые).

Дополнительные исследования при инфаркте

Расшифровка кардиограммы иногда может не соответствовать происходящей клинической картине. Распознать возможный ИМ бывает трудно и изменения на ЭКГ ленте могут быть вызваны другими заболеваниями.

Пример: ЭКГ картина имитирующая крупноочаговый инфаркт возникает при тромбоэмболии легочной артерии. Болезнь угрожает жизни человека и к изменениям на электрокардиограмме следует отнестись крайне серьезно.

Лабораторная диагностика инфаркта

Для постановки правильного диагноза врачи проводят дополнительные методы исследования. Во время развития некроза в крови обнаруживаются разные виды белков. Лабораторная диагностика в этом случае предусматривает взятие общего анализа крови. Его результаты определяют наличие воспалительных процессов. Биохимия (биологические маркеры) представлена в виде:

1. Подсчета числа миоглобина.

2. Измерения креатинфосфокиназы (КФК).

3. Определения активности лактатдегидрогеназы.

4. Взятия анализа на тропонин Т.

На протяжении долгих лет медицина использовала для диагностики ИМ исследование крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ. Сейчас врачи дополняют диагностику исследованием газово-электролитным составом крови, общеклиническими исследованиями. Только по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждается развитие инфаркта миокарда.

Для исследования ИМ также используют инструментальные методы

К ним относится:

1. ЭхоКГ — эффективный метод, который способен определить имеющие нарушения в работе сердца. Исследование позволяет диагностировать развитие острого ИМ, устанавливает величину и границу пораженной зоны, определяет уровень гемодинамики, выявляет патологию перикарда.

2. Коронарография с применением контрастного вещества. С помощью полученного снимка исследуют сосуды сердца и выявляют, где локализован некроз и степень поражения в общем. Процедура проводится только с согласия больного. Для проведения коронарографии также имеются противопоказания.

3. УЗИ сердца при ИМ обнаруживает патологический очаг.

Инфаркт миокарда очень опасное заболевание, возникающее вследствие ишемической болезни сердца. Болезни подвергаются люди даже в молодом возрасте. При обнаружении первых симптомов ишемии необходимо обратиться к врачу. Своевременная диагностика позволит подобрать правильное лечение и устранит нежелательные осложнения.

Перенесенный инфаркт оставляет за собой видимый отпечаток на здоровье взрослого человека. Больной ощущает признаки в виде одышки, быстрой утомляемости. Состояние требует постоянной медикаментозной поддержки иначе рецидива болезни не избежать.

Пожалуйста оцените статью [Всего : 1    Средний: 5/5]

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту [email protected]

Источник: https://endovascular.moscow/interventsionnaya-kardiologiya/rasshifrovka-ekg-pri-infarkte-miokarda.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.