Нагрузочные пробы при стенокардии

Содержание

2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб

Нагрузочные пробы при стенокардии

В настоящее времяфункциональные пробы проводятся длявыявления скрытой коронарнойнедостаточности, дифференцированияизменений электрокардиограммы у больныхИБС с другими заболеваниями и оценкирезервов коронарного кровообращения.Все пробы можно разделить на две группы.

В первую группу входят пробы, проводимыепри отсутствии изменений конечной частижелудочкового комплекса – зубца Т исегмента S-T (пробы с нагрузкой:велоэргометрия, чреспищеводнаяэлектрокардиостимуляция тредмил-тест,проба Мастера, суточное мониторированиеэлектрокардиограммы), во вторую – приналичии изменений зубца Т и сегментаS-T (нитроглицериновая, калиевая,анаприлиновая или индераловая, суточноемониторирование электрокардиограммы).

2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t

rВелоэргометрия, тредмил-тест и пробаМастера

Припроведении пробы с дозированнойфизической нагрузкой обычно преследуютсядве цели:

-определить толерантность пациента кфизической нагрузке;

-выявить клинические и электрокардиографическиепризнаки ишемии миокарда, обусловленныекоронарной недостаточностью, с цельюдиагностики ИБС.

Велоэргометрию,тредмил-тест и пробу Мастера проводятнатощак или через 2-3 часа после приемапищи. При проведении велоэргометрииисследуемый в положении лежа или сидякрутит ногами педали велосипеда(велоэргометра).

При проведениитредмил-теста пациент шагает с определеннойскоростью по движущейся дорожке, причемможно регулировать как скорость движениядорожки, так и угол ее подъема. Скоростьдвижения дорожки изменяется от 1,7 до 6км/час, угол ее наклона – от 10 до 20 градусов.

При проведении пробы Мастера обследуемыйв определенном ритме ходит подвухступенчатой лесенке. Длительностьнагрузки составляет 1,5 – 2 минуты.Электрокардиограмму при проведениивсех вышеуказанных проб обычнорегистрируют в покое до, во время и через1, 3, 5, 10 и 15 минут после нагрузки в 12общепринятых отведениях.

Пробы выполняютсяпод постоянным контролем электрокардиограммына экране осциллоскопа, артериальногодавления. Чаще всего нагрузку привыполнении всех проб повышают ступенчатокаждые 3 или 5 минут, начиная с мощности150 кГ/мин.

Критериипрекращения велоэрометрической пробы,тредмил- теста и пробы Мастера:

pКлинические критерии:

1.Возникновение приступа стенокардии;

2.

Снижение артериального давления на25-30% ниже исходного уровня;

3.Подъем артериального давления до 230/130мм рт.ст. и выше;

4.Возникновение приступа удушья иливыраженной одышки;

5.Появление резкой общей слабости;

6.Возникновение головокружения, резкойголовной боли, тошноты;

7.Отказ больного от дальнейшего проведенияпробы;

8.Достижение максимальной или субмаксимальнойчастоты сердечных сокращений.

pЭлектрокардиографические критерии:

1.Снижение сегмента S-T более, чем на 1,0 мм;

2.

Подъем сегмента S-T более, чем на 1,0 мм;

3.Появление частых (1:10) и более экстрасистол,пароксизмальной тахикардии, мерцательнойаритмии;

4.Возникновение нарушений атриовентрикулярнойи внутрижелудочковой проводимости;

5.Изменение комплекса QRS: углубление иувеличение продолжительности ранеесуществовавших зубцов q, переходпатологического зубца q в QS.

Следуетотметить, что изменения зубца Т,возникающие при выполнении пробы, неявляются критерием прекращения пробы.

oДиагностические критерии ишемии припроведении нагрузочных проб:

1.Появление во время проведениявелоэргометрической пробы типичногодля данного больного приступа стенокардии;

2.

Снижение артериального давления на25-30% ниже исходного уровня;

3.Возникновение приступа сердечной астмыили выраженной

одышки;

4.Снижение сегмента S-T более чем на 1,0 ммв сравнении с исходным уровнем;

5.Подъем сегмента S-T более чем на 1,0 мм всравнении с исходным уровнем.

rЧреспищеводная электрокардиостимуляция

Порядокпроведения диагностической чреспищеводнойэлектрокардиостимуляции:

1.Перед проведением пробы больному зачетверо суток отменяются: антагонистыкальция и –блокаторы,за сутки – нитраты пролонгированногодействия, за 10 дней – антиагреганты.

2.

Пробная стимуляция для определениявозможности достижения субмаксимальнойчастоты (если состояние атриовентрикулярногопроведения не позволяет достичь требуемойчастоты, вводится 1 мг атропина), приневозможности достижения субмаксимальнойчастоты диагностическое значение имееттолько положительный результат пробы.Тест проводится на трех частотахстимуляции: первая на 10-20% превышаетисходную частоту сердечных сокращений,вторая – промежуточная, третья -субмаксимальная.

3.После окончания стимуляцииэлектрокардиограмма записывается втечение 10-15 сек. в 12 общепринятыхотведениях. Переход к следующей ступенипроизводится при отсутствии показанийк прекращению теста.

В восстановительномпериоде электрокардиограмма и артериальноедавление оцениваются ежеминутно втечение 5 мин.

, а при положительном тестедо купирования болевого синдрома ивозвращения электрокардиограммы кнорме.

rПричины прекращения пробы чреспищеводнойэлектрокардиостимуляции:

 -появление приступа ангинозных болей;

 -депрессия сегмента ST на 2 мм и более,длительностью не менее 0,08 сек, подъемсегмента ST на 1 мм и более от исходногоуровня (см. рис. 70);

 -нарушения ритма (мерцательная аритмия,пароксизмальная тахикардия, частаяпредсердная и желудочковая экстрасистолия);

 -достижение намеченной частоты стимуляции;

 -отказ исследуемого от продолжениятеста.

Рис.2.4. Электрокардиограмма при положительномишемическом тесте в момент проведениячреспищеводной электрокардиостимуляции.

St– стимул кардиостимулятора, Р –возбуждение предсердий, R – зубец Rкомплекса QRS. ВВФСУ – время восстановленияфункции синусового узла, равное 880 мс.Депрессия сегмента S-T в момент стимуляциина 3 мм, в первом постстимуляционномкомплексе – 3 мм, во втором – 2 мм, втретьем – 1 мм.

rОценка теста чреспищеводнойэлектрокардиостимуляции:

1.Физиологический,если намеченная частота достигнута приотсутствии изменений сегмента ST иболевого синдрома.

2.

Неспецифический,если при отсутствии изменений сегментаST и болевого приступа появились изменениязубца «Т», нарушения ритма и проводимости(кроме полной блокады левой ножки пучкаГиса, желудочковых экстрасистол высокихградаций, желудочковой тахикардии,появление которых, как правило, обусловленоишемией с последующей реперфузиейсердечной мышцы).

3.Ишемический,если получено горизонтальное илинисходящее смещение сегмента ST на 1 мми более длительностью более 0,08 сек навысоте стимуляции и в первыхпостстимуляционных комплексах, а также,если изменения сегмента ST сопровождалисьангинозными болями или пристимуляциивозникли ангинозные боли без изменениясегмента ST.

Источник: https://studfile.net/preview/2073579/page:29/

Нагрузочные пробы в кардиологии (тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физ. нагрузкой)

Нагрузочные пробы при стенокардии

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США.

Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору).

Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента.

На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).               

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

  • диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
  • оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
  • определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
  • определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ – это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда.

В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г.

в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных,  по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку. 

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой – метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.

) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда.

В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени  регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ.

Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок.

Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

– эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки; – пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества); – проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции,  хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);

– проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

– нефизиологичность пробы;

–  некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

– у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

– проба с аденозином; – проба с дипиридамолом;

– проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином.  У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

– малые дозы – увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в  т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
– затем на фоне средних и высоких доз – появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для: 1)  выявления жизнеспособности миокарда, т.е.

определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);

2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:   

1. Диагностика ИБС:

  • у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада          левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
  • при безболевой ишемии миокарда;
  • при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
  • при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2.  Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3.  Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

  • после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.

4.  Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5.  Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6.  Оценка прогноза течения ИБС:

  • при хронических формах ИБС;
  • после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7.  Оценка степени риска развития осложнений:

  • при операциях на сердце, аорте и лёгких;
  • при проведении тяжёлых несердечных операций.

8.  Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Источник: https://volynka.ru/Diagnostics/Details/66

Стенокардия : Диагностика стенокардии

Нагрузочные пробы при стенокардии

темы “Ишемическая болезнь сердца ( ибс ) : этиология, классификация, диагностика, лечение.”:
-Ишемическая болезнь сердца ( ибс ) : этиология, классификация, диагностика, лечение.
-ИБС : Стенокардия : определение, диагностика, лечение стенокардии.
-Стенокардия : Диагностика стенокардии.

-Стенокардия : Лечение стенокардии.
-Лечение стенокардии : Механическая реваскуляризация.
-Стенокардия : Прогноз.
-Нестабильная стенокардия.
-Бессимптомная ишемия.

При физикальном обследовании отклонений от нормы обычно не выявляют.

Нередко у больных удается обнаружить признаки атеросклероза 'и его факторы риска, например, ксантелазмы, ксантомы или диабетические поражения кожи. Обнаруживают также признаки анемии, поражение щитовидной железы, полосы никотина между пальцами от курения сигарет.

При пальпации иногда выявляют утончение или отсутствие периферических артерий, признаки увеличения сердца и нарушения его сократимости (акинезию или дискинезию). При исследовании глазного дна часто обнаруживают усиление светового рефлекса, наличие артериовенозного перекреста как отражение артериальной гипертензии.

При аускультации выявляют шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны. В тех случаях, когда вследствие острой ишемии или ранее перенесенного инфаркта миокарда нарушается функция сосочковой мышцы, на верхушке вследствие возникающей митральной регургитации выслушивается поздний систолический шум.

Все эти изменения легче обнаруживать в положении больного лежа на левом боку. Следует исключить наличие стеноза устья аорты, недостаточности клапана аорты (гл. 187) и гипертрофической кардиомиопатии (гл. 192), так как эти состояния могут вызывать приступы стенокардии в отсутствие коронарной болезни сердца.

Полезно провести физикальное обследование во время приступа стенокардии, поскольку ишемия может вызывать преходящую левожелудочковую недостаточность с появлением III или IV сердечных тонов, дискинезию верхушки, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана и даже отек легких.

Стенокардия : Лабораторные исследования

Хотя диагноз ишемической болезни сердца можно поставить, ориентируясь на типичную клиническую картину болезни, проведение некоторых лабораторных тестов может оказаться полезным. Исследование мочи поможет выявить сахарный диабет и поражение почек, т. е. факторы, ускоряющие развитие атеросклероза.

Исследование крови должно включать определение содержания липидов (холестерина и липопротеидов высокой плотности), глюкозы, креатинина, гематокритного числа и при наличии показаний, устанавливаемых при физикальном обследовании, функции щитовидной железы.

Большое значение имеет рентгенологическое обследование грудной клетки, поскольку оно помогает выявить такие осложнения ишемической болезни, как увеличение сердца, аневризма левого желудочка, а также признаки сердечной недостаточности и кальцификации венечных артерий.

Все эти признаки помогают правильно диагностировать коронарную болезнь сердца и оценить тяжесть заболевания сердца и эффективность терапии.

Стенокардия : Электрокардиограмма.

Нормальная ЭКГ еще не исключает диагноза ишемической болезни сердца, однако определенные изменения на ЭКГ в покое помогают подтвердить его. Примерно у 50% больных с типичной стенокардией ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная в покое, не обнаруживает отклонений от нормы.

На ЭКГ могут выявляться признаки ранее перенесенных инфарктов миокарда. Для наблюдения за эволюцией инфаркта миокарда полезно оценить серию ЭКГ. Нарушения реполяризации, т. е.

изменения зубца Т и сегмента ST, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости в покое позволяют лишь заподозрить ишемическую болезнь сердца, однако эти признаки неспецифические, поскольку могут возникать также и при поражении перикарда и миокарда, пороках сердца, просто при возбуждении.

Они могут появляться также в связи с изменением положения тела, приемом лекарств, быть следствием заболевания пищевода. Более специфичны для ишемической болезни сердца типичные изменения сегмента ST и зубца Т, возникающие во время приступа стенокардии и проходящие после его исчезновения.

Наиболее характерны смещения сегмента ST, аналогичные тем, которые возникают во время пробы с физической нагрузкой (см. ниже). Как правило, во время приступа стенокардии возникает депрессия сегмента ST, однако может наблюдаться и его подъем, иногда настолько значительный, что он напоминает ранние стадии инфаркта миокарда или приступ стенокардии Принцметалла.

Стенокардия : Нагрузочные тесты.

Для диагностики ишемической болезни сердца чаще используют тест, включающий регистрацию ЭКГ в 12 отведениях до нагрузки и во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Больной выполняет стандартизованную, ступенчато возрастающую нагрузку, врач наблюдает за ЭКГ, регистрирует артериальное давление на верхней конечности и наблюдает за больным.

При появлении признаков дискомфорта в грудной клетке, выраженной одышки, головокружения, усталости, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм, при падении систолического артериального давления более чем на 15 мм рт. ст. или появлении желудочковых тахиаритмий тест прекращают.

Одна из задач теста заключается в установлении зависимости между появлением дискомфорта в грудной клетке и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Под ишемическими изменениями сегмента ST обычно понимают его горизонтальную депрессию более чем на 1 мм от изолинии (т. е. от сегмента PR), продолжающуюся более 0,08 с.

Такой тип депрессии обозначается как “плато”, депрессия при этом является плоской или косонисходящей. Изменения сегмента ST косовосходящего типа либо смещение точки “j” не считаются характерными для ишемии и не свидетельствуют о положительном результате теста с физической нагрузкой.

Во время физической нагрузки следует обращать внимание на изменения зубца Т, появление нарушений проводимости и желудочковых нарушений ритма, однако ни один из этих признаков не является специфическим и не позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца.

При использовании указанных выше критериев (оценки пробы с физической нагрузкой) частота ложноположительных результатов в отношении диагностики ишемической болезни сердца по отношению к коронароангиографии, являющейся “золотым стандартом”, составляет примерно 15 %.

Примерно у такого же процента больных с выраженным поражением венечных артерий проба с нагрузкой не выявляет ишемической болезни сердца (ложноотрицательный результат).

Чаще ложноотрицательные результаты наблюдают у молодых женщин, не предъявляющих жалоб на стенокардию, и намного реже у мужчин старше 45 лет с типичными приступами стенокардии.

Ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой часто бывают у женщин; у больных, принимающих активные кардиологические препараты, такие как дигиталис и хинидин; у больных с нарушениями проводимости, изменениями сегмента ST и зубца Т в покое, с гипертрофией миокарда, измененным уровнем калия в сыворотке крови.

Следует заметить, что ишемия возникающая в области задней стенки сердца, хуже выявляется на ЭКГ и поэтому часто не диагностируется в клинике.

Если результат пробы отрицательный, но при ней не достигнута субмаксимальная для больного частота сердечных сокращении (составляющая 85 % от максимальной частоты сердечных сокращений с учетом возраста и пола), то диагноз ишемической болезни сердца не может быть отвергнут.

Согласно теореме Bayes, вероятность ишемической болезни сердца в исследуемой популяции (претестовая вероятность) должна рассматриваться в связи с диагностическими критериями используемого теста для того, чтобы иметь возможность правильной интерпретации положительного или отрицательного результата (см. рис. 2-2). Например, положительный результат пробы с физической нагрузкой указывает на то, что вероятность поражения венечных артерий составляет 98 % среди больных с типичной стенокардией, 88 % – среди больных с атипичными болями в грудной клетке, 44 % – среди больных с болями в грудной клетке, отличающимися от стенокардии, и 33 % – среди больных, не предъявляющих никаких жалоб.

Во время проведения пробы с физической нагрузкой присутствие врача необходимо. Важно оценить общую продолжительность теста, объем выполненной внешней работы, работу, выполненную сердцем, которую можно оценить по величине произведения частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление (т. е.

“двойного произведения”) в момент возникновения ишемических изменений на ЭКГ или появления загрудинной боли. Важно также зарегистрировать глубину депрессии сегмента ST и время исчезновения изменений на ЭКГ в процессе восстановления.

Поскольку существует хотя и небольшой, но вполне реальный риск возникновения осложнений при проведении пробы с нагрузкой, оборудование для проведения реанимационных мероприятий должно находиться в полной готовности. Вероятность смертельного исхода при проведении пробы с физической нагрузкой оценивается как 1:10000, а вероятность возникновения несмертельных осложнений-как 2:10000.

Модифицированный тест с физической нагрузкой (когда критериями прекращения служат не жалобы больного, а достижение заранее заданной частоты сердечных сокращений) можно провести уже через 10 дней после инфаркта миокарда без значительного риска вызвать осложнения.

При нормальной реакции организма на физическую нагрузку частота сердечных сокращений и артериальное давление увеличиваются постепенно.

Если в течение нагрузки артериальное давление не увеличивается или даже понижается, это свидетельствует об общей дисфункции левого желудочка вследствие ишемии и служит плохим прогностическим признаком.

Возникновение приступа стенокардии или глубокой депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке, сохраняющиеся в течение более чем 5 мин после прекращения процедуры, характерно для тяжелого поражения венечных артерий.

Информативность пробы с физической нагрузкой можно повысить, если во время ее проведения внутривенно вводить радиоизотоп (например, таллий-201) для определения регионарной миокардиальной перфузии с помощью -камеры и регистрировать изображения сразу после нагрузки (для выявления острой ишемии) и через 2 и 4 ч после ее окончания (для дифференциальной диагностики острой ишемии и инфаркта миокарда, см. рис. 179-7). Другой радиоизотоп (обычно технеций-99) можно использовать для изучения кровеносной сети при проведении воротной радиоизотопной ангиографии. Эта методика (см. рис. 179-6) дает возможность регистрировать объемы левого желудочка, фракцию выброса, локальную сократимость в покое и при физической нагрузке и позволяет выявлять транзиторные, как местные, так и общие, нарушения функции левого желудочка. Уменьшение фракции выброса и появление локальных нарушений сократимости во время нагрузки являются важными признаками ишемической болезни сердца и свидетельствуют о наличии выраженной ишемии и/или о многососудистом поражении.

Эхокардиограммы левого желудочка, снятые в секторальном режиме, могут выявить локальные нарушения сократимости вследствие перенесенных ранее инфарктов миокарда. В этом случае эхокардиограмма может оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца.

Стенокардия : Коронароангиография.

Этот инвазивный метод позволяет изучать анатомию венечных артерий и подтверждать или исключать атеросклероз венечных артерий. Он позволяет выявлять обструктивные поражения в венечных артериях, оценивать местную и общую сократительную функцию левого желудочка.

Коронароангиография показана больным с хронической ишемической болезнью сердца, как стабильной, так и нестабильной, устойчивой к воздействию лекарственных средств, которым планируется проведение реваскуляризации, т. е.

чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования; больным со сложными симптомами, затрудняющими диагностику; больным, у которых необходимо либо подтвердить, либо исключить ишемическую болезнь сердца; больным с подозрением на стеноз основного ствола левой венечной артерии либо с подозрением на трехсосудистое поражение независимо от наличия у них симптомов или их выраженности.

Ниже приведены примеры других конкретных ситуаций, возникающих в клинике, требующих проведения коронароангиографии.

1. Больные с дискомфортом в грудной клетке и подозрением на стенокардию, но с отрицательным результатом нагрузочной пробы.

Этим больным необходимо провести дифференциальную диагностику и выполнить коронароангиографию для определения тактики медикаментозного лечения, снятия психоэмоционального напряжения, планирования профессиональной деятельности, ситуации в семье, а также для страхования. 2.

Больные, поступающие в стационар повторно с подозрением на острый инфаркт миокарда, у которых диагноз инфаркта миокарда ранее не подтверждался и требуется подтверждение или исключение ишемической болезни сердца. 3.

Больные, труд которых связан с ответственностью за судьбу других людей (например, пилоты), у которых имеется неясная симптоматика, а неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца дают либо положительный, либо сомнительный результат, вследствие чего существуют обоснованные подозрения на наличие у них изменений в венечных артериях. 4.

Больные со стенозом устья аорты или гипертрофической кардиомиопатией, у которых приступы стенокардии могут быть вызваны атеросклеротическими изменениями в венечных артериях. 5.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, подверженные повышенному риску развития осложнений вследствие нестабильного состояния, характеризующегося стенокардией, сердечной недостаточностью, частой желудочковой экстрасистолией.

6. Больные со стенокардией любой тяжести, у которых неинвазивными методами обследования выявляют признаки выраженной ишемии (например, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм), наличие одного большого или множественных дефектов перфузии при сцинтиграфии с таллием-201 во время нагрузки и/или глобальную дисфункцию левого желудочка, имеющуюся в покое или появляющуюся при физической нагрузке.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

->

Источник: https://meduniver.com/Medical/Therapy/10022.html

Диагностика стенокардии

Нагрузочные пробы при стенокардии

Это заболевание, основным проявлением которого является болевой приступ за грудиной, реже в области сердца. Боль при стенокардии имеет давящий характер, отдает в челюсть, спину, руки и даже зубы.

Иногда подобные приступы сопровождаются также слабостью, тошнотой, одышкой и повышенной потливостью.

Как правило, такая боль за грудиной возникает в результате перенапряжения, на фоне стресса, эмоционального возбуждения или после плотного обеда.

Продолжительность приступа 1-15 минут. Для того чтобы уменьшить боль, нужно успокоиться, посидеть или полежать, отдохнуть и попытаться расслабиться. Также помогают препараты, способствующие усилению кровоснабжения миокарда и расширяющие сосуды сердца (как правило, в качестве первой помощи врачи рекомендуют нитроглицерин).

Если у человека наблюдаются подобные приступы, ему требуется качественное обследование. Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

Клинический осмотр

Клинический осмотр включает в себя детальный опрос больного и составление истории заболевания. Это необходимо для установления причины, предварительной оценки степени тяжести заболевания и прогноза. Изучаются жалобы больного, оценивает интенсивность и локализация болевого синдрома, а также способы устранения боли.

Затем доктор определяет индекс массы тела (так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов развития стенокардии). Подсчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса и артериальное давление на обеих руках, и выслушивает сердце с помощью фонендоскопа.

Лабораторная диагностика нацелена на выявление уровня гемоглобина, холестерина, глюкозы, липидов, креатинина и некоторых других веществ. Эти анализы подтверждают наличие атеросклероза, как предрасполагающего фактора стенокардии.

Что касается диагностики инструментальной, то она включает в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, коронарную ангиографию и томографию миокарда.

ЭКГ

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом исследования, необходимым для выявления ишемии миокарда (кислородного голодания сердечной мышцы), характерного для стенокардии.

Зачастую на ЭКГ не отмечается никаких изменений. Это возможно при проведении исследования в состоянии покоя. Именно поэтому так важно и информативно зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных стабильной стенокардией этот метод не имеет большого значения. Его проводят при подозрении на порок сердца, заболевания легких или сердечную недостаточность, повлекших за собой стенокардию.

Благодаря этому исследованию можно обнаружить увеличение размеров сердца, застой крови в легких, отложение кальция в сердечной мышце и увеличение предсердий.

Все это имеет большое значение для определения прогноза стенокардии.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы проводят для того, чтобы изучить, как реагирует сердце пациента на ту или иную нагрузку. Для исследования используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование это исследование, с помощью которого наблюдают за работой сердца в течение суток. Носимый портативный регистратор проводит круглосуточную запись ЭКГ и передают информацию о работе сердца в компьютер. Благодаря такому исследованию фиксируются все нарушения сердечного ритма, болевые и безболевые приступы ишемии миокарда.

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография это на данный момент основной и наиболее достоверный способ диагностики состояния сосудов сердца. Его проводят тогда, когда необходимо решить вопрос о выборе оптимальной терапии стенокардии: медикаментозное лечение или оперативное вмешательство.

Коронарная ангиография позволяет определить наличие, месторасположение, протяженность и характер атеросклеротического поражения сосудов. А так же спазм артерий, тромбоз, изъязвление, кальциноз и аномалии развития сосудов сердца. Определив степень сужения сосуда, можно понять, насколько оно влияет на кровоснабжение сердца.

Отсюда делается вывод, достаточно ли медикаментозной терапии или требуется хирургическая замена сосудов.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ) необходима для определения атеросклероза сосудов сердца, выявления врожденных и приобретенных пороков, для исследования кровотока и обнаружения кальциноза.

Как правило, назначают МСКТ в следующих ситуациях:

  1. В ходе обследования женщин в возрасте 55-75, а мужчин 45-65 лет, не имеющих установленных сердечно-сосудистых заболеваний. Целью МСКТ является выявление начальных признаков атеросклероза основы стенокардии.

  2. Пациентам старше 65 лет, жалующимся на боль в грудной клетке и не имеющим при этом установленного диагноза ИБС (ишемическая болезнь сердца).

  3. Для проведения дифференциальной диагностики между хронической сердечной недостаточностью ишемического характера и болями другого происхождения, например, миокардита.

Эндоваскулярная эхокардиография

Эндоваскулярная эхокардиография (ЭхоКГ) дает наиболее полную оценку характера поражения сосудов сердца.

Благодаря этому исследованию у врачей появляется возможность детально оценить и рассмотреть атеросклеротическую бляшку, установить вероятность образования тромба.

Но в настоящее время эндоваскулярная ЭхоКГ не входит в перечень обязательных исследований больных стенокардией и выполняется в случае необходимости по назначению лечащего врача.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/stenokardiya/diagnostika_stenokardii/

Нагрузочные пробы при стенокардии

Нагрузочные пробы при стенокардии

  • Антитромбоцитарные
    (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

  • Статины;

  • Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой

    системы.

Поскольку главнойцелью лечения хронической ИБС являетсяснижение заболеваемости и смертности,то в любой схеме медикаментозной терапииу больных с органическим поражениемкоронарных артерий и миокарда обязательнодолжны присутствовать препараты сдоказанным положительным влиянием напрогноз при этом заболевании — еслитолько у конкретного больного нет прямых

противопоказаний к их приему.

  • Бета-адреноблокаторы;

  • Антагонисты
    кальция;

  • Нитраты и
    нитратоподобные средства (молсидомин);

  • Ивабрадин;

  • Никорандил;

  • Ранолазин;

  • Триметазидин

3.3.1.1. Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарныепрепараты подавляют агрегацию тромбоцитови препятствуют формированию тромбовв коронарных артериях, тем не менее,антитромобоцитарная терапия ассоциируетсяс увеличением риска геморрагических

осложнений.

Аспирин. У большинствабольных стабильной ИБС предпочтительнееназначение аспирина в низких дозах засчёт благоприятного соотношения пользыи риска, а также низкой стоимости лечения. Аспирин остается основой медикаментознойпрофилактики артериального тромбоза.Механизм действия аспирина заключаетсяв необратимом ингибировании циклооксигеназы– 1 тромбоцитов и нарушении синтеза

тромбоксана.

Полное подавление продукциитромбоксана достигается при постоянномдлительном приеме аспирина в дозах ≥75 мг в сутки. Повреждающее действиеаспирина на желудочно-кишечный трактвозрастает по мере увеличения дозы.Оптимальное соотношение пользы и рискадостигается при применении аспирина в

диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12рецепторовтромбоцитов включают тиенипиридины итикагрелор. Тиенопиридины необратимоингибируют АДФ-вызванную агрегациютромбоцитов. Доказательной базой дляприменения данных лекарств у больныхстабильнойИБС

послужило исследование CAPRIE.

В этом исследовании, включившем больныхвысокого риска (недавно перенесшихинфаркт миокарда, инсульт и страдающихперемежающейся хромотой), клопидогрелоказался эффективнее и имел лучшийпрофиль безопасности, чем аспирин вдозе 325 мг в отношении профилактикисосудистых осложнений. Анализ подгрупппоказал преимущества клопидогрелатолько у больных с атеросклеротическим

поражением периферических артерий.

Тиенопиридинтретьего поколения – прасугрел, а такжепрепарат с обратимым механизмом блокадыР2У12 рецептора – тикагрелор вызываютболее сильное ингибирование агрегациитромбоцитов по сравнению с клопидогрелом.Эти препараты эффективнее клопидогрелапри лечении больных с острыми коронарнымисиндромами. Клинических исследований,изучавших празугрел и тикагрелор у

больных стабильной ИБС, не проводилось.

Двойнаяантитромбоцитарная терапия. Комбинированнаяантитромбоцитарная терапия, включающаяаспирин и тиенопиридин (клопидогрел),является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентовстабильной ИБС, подвергаемых плановымчрескожным коронарным вмешательствам

(ЧКВ)..

В крупномисследовании, включавшем стабильныхпациентов с атеросклеротическимпоражением различных сосудистыхбассейнов или множественнымисердечно-сосудистыми факторами риска,добавление клопидогрела к аспиринудополнительной пользы не принесло.Анализ подгрупп этого исследованияобнаружил положительный эффект комбинацииаспирина и клопидогрела лишь у больных

ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

READ  Раствор для ингаляций – Амброгексал, инструкция по применению

Такимобразом, двойнаяантитромбоцитарная терапия имеетпреимущества лишь у отдельных категорийпациентов с высоким риском развитияишемических событий. Рутинное назначениеэтой терапии больным стабильной ИБС не

рекомендовано.

Остаточнаяреактивность тромбоцитов и фармакогенетикаклопидогрела. Хорошо известен фактвариабельности показателей, характеризующихостаточную реактивность тромбоцитов(ОРТ) на фоне лечения антитромбоцитарнымипрепаратами. В связи с этим, вызываетинтерес возможность корректировкиантитромбоцитарной терапии на основаниирезультатов исследования функциитромбоцитов и фармакогенетики

клопидогрела.

Специфичным дляклопидогрела является носительствооднонуклеотидных полиморфизмов,ассоциирующихся со снижением всасыванияпрепарата в кишечнике (ген АВСВ1C3435T), либоего активации в печени (ген CYP2C19*2).Влияние носительства указанныхгенетических вариантов на исходы леченияклопидогрелом доказано для больныхОКС, подвергаемых инвазивному лечению, подобных данных для больных стабильной

ИБС нет.

Препараты:

  • Ацетилсалициловая
    кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут

  • Клопидогрел внутрь
    в дозе 75 мг 1 р/сут.

4.1. Женщины

Эпидемиология,
факторы риска, заболеваемость

Сердечно-сосудистыезаболевания и, в первую очередь, ИБС, —основная причина инвалидизации и смертиу мужчин и женщин старше 60 лет.Атеросклероз коронарных артерий уженщин, в среднем, развивается на 5—10 летпозже, чем у мужчин. Возможно причина втом, что в молодом и среднем возрасте уженщин в липидограмме отмечается более

высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП.

Однако при высоком индексе атерогенности(>7,5) риск развития ИБС у мужчин и женщинодинаков и не зависит от возраста. Самыевесомые факторы риска ИБС у женщин —снижение уровня ХсЛВП и повышение уровняЛП(а) в плазме крови. По сравнению смужчинами, более существенным негативнымпрогностическим значением у женщинобладают гипертриглицеридемия и сахарный

диабет II типа.

После 50 лет АГразвивается у женщин чаще, чем у мужчин.Курение —— столь же существенныйфактор риска у женщин,  как и у мужчин.У женщин старше 35 лет курение усиливаетнегативное влияние гормональныхпротивозачаточных средств и ускоряетнаступление менопаузы. У некоторыхженщин имеются важные дополнительные

факторы риска ИБС:

развитие в послеродовомпериоде СД, наступление преждевременнойменопаузы (естественной или послехирургических вмешательств) с ожирением,развитием АГ и нарушением углеводногообмена, а также прием гормональныхконтрацептивных препаратов в репродуктивномвозрасте. Гормональная заместительнаятерапия в настоящее время не рекомендуетсяв качестве средства первичной и вторичнойпрофилактики ИБС, а среди пожилых женщинспособен даже повысить заболеваемость

ИБС.

Отмеченная впоследние годы во многих странахтенденция к снижению смертности от ИБСне затронула субпопуляцию женщинмолодого возраста с этим диагнозом:

среди них смертность не изменилась.

Симптомы
заболевания и диагностические исследования

По сравнению смужчинами, ИБС у женщин реже дебютируеткак острый ИМ и внезапная смерть. Первымпризнаком ИБС у женщин чаще являетсястабильная стенокардия.

Однако самисимптомы стенокардии у женщин и мужчинмогут отличаться и бывают по-разномуинтерпретированы врачами.

Как таковые,боли в грудной клетке у женщин обладаютменьшей диагностической значимостьюв отношении ИБС, особенно в молодом и

среднем возрасте.

READ  Полезные средства для лечения стенокардии в домашних условиях

По сравнению смужчинами, у женщин с истинной стабильнойстенокардией напряжения ангинозныеприступы чаще случаются вне активнойфизической нагрузки — во время сна,после еды, во время стресса.

Из-заневысокой клинической настороженностиврачи чаще расценивают боли в груди уженщин как внекардиальные и потому реженаправляют их на дополнительныеисследования (нагрузочные пробы с

визуализацией и КАГ), чем мужчин.

Средиженщин выше распространенность«функциональных» заболеваний миокарда(вазоспастической и микрососудистойстенокардии), симптомы которых нередконепохожи на «типичную» стенокардию иплохо знакомы врачам.

На ЭКГ у женщинчаще встречаются признаки, «маскирующие»ишемию миокарда: например ранняяреполяризация желудочков, отрицательныезубцы Т и другие неспецифическиеизменения конечной части желудочкового

комплекса.

Диагностическая значимостьобычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше,чем у мужчин (60—70% против почти 80%) —по причине более высокой частотыложно-положительных результатов, из-задетренированности, а также более частыхисходных изменений ЭКГ на фонедисгормональных изменений в период

постменопаузы.

Врачи реже направляютженщин на КАГ по сравнению с мужчинами,предпочитая назначать женщинамконсервативное лечение — даже присопоставимых с мужчинами уровнях рискатяжелых осложнений. Процедуру КАГженщины переносят несколько хужемужчин — в основном за счет нефатальных

сосудистых и почечных осложнений.

Более чем у половиныиз числа женщин, направленных на КАГ сдиагнозом стабильной стенокардии входе исследования выявляют интактныеили малоизмененные коронарные артерии(с участками стенозирования

Источник: https://medicinka.online/nagruzochnye-proby-stenokardii/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.