Принципы лечения стенокардии

Препараты при стенокардии сердца: список лекарственных средств в таблетках, механизм действия, побочные эффекты

Принципы лечения стенокардии

Из статьи вы узнаете особенности применения лекарственных средств от стенокардии, основных представителях разных фармакологических групп, противопоказаниях и побочных действиях препаратов.

Принципы лечения стенокардии

Поскольку смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на все достижения современной медицины, остается очень высокой, ученые не перестают заниматься разработкой инноваций для решения этой проблемы.

Стенокардия – находится в центре внимания медицинской фармакологии, поскольку считается одной из основных причин внезапной остановки сердца.

Своевременной обращение к врачу, подбор адекватной медикаментозной терапии – залог долголетия пациентов с «грудной жабой».

Существует несколько основных схем лечения этой формы ИБС лекарственными средствами, но все они подчиняются общим принципам терапии заболевания:

  • постоянный контроль приступов ишемии миокарда;
  • профилактика прогрессирования болезни;
  • предупреждение негативных последствий;
  • подбор необходимых методов лечения для регресса стенокардии любой формы.

Для этого фармакологи синтезируют новые препараты, эффективные при стенокардии. Практикующие врачи на их основе создают комплексные схемы лечения всех форм ИБС.

Группы лекарств для лечения стенокардии

Препараты от стенокардии назначаются лечащим врачом с учетом тяжести патологии, индивидуальных особенностей человека, коррелируются его возрастом, полом. Есть несколько основных групп лекарств, задействованных в терапии этого симптома ИБС:

  1. Антиангинальные средства, цель которых купирование ишемии миокарда, снятие болевого синдрома, купирование гипоксии, восстановление нормального кровотока в коронарах:
  • Нитраты (Нитроглицерин) – симптоматические препараты, которые предупреждают приступ стенокардии при действии провоцирующих факторов развития ишемии или купируют уже возникший за счет расширения просвета сосудов. Вызывают привыкание при чрезмерном употреблении, требуют перерыва в приеме;
  • Антагонисты кальция (Верапамил) – блокируют поток кальция в клетки миокарда, снижая его активность, нормализуют ЧСС, уменьшают АД, купируют спазм коронарных артерий, нормализуют поступление крови к сердцу;
  • Бета-блокаторы (Бисопролол) – уменьшают потребность миокарда в кислороде, вызывая нормализацию АД и ЧСС, обладают кумулятивной способностью, что заставляет регулировать дозы препарата, имеют множество побочных эффектов;
  • Ингибиторы АПФ (Престариум) – назначаются только при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом, гипертрофией левого желудочка (ЭхоКГ).
  1. Антиагреганты (Аспирин). Препараты при стенокардии этой группы призваны предупредить формирование тромбов на самых ранних этапах образования кровяных сгустков.
  2. Гиполипидемические средства или статины (Крестор) – препараты для лечения стенокардии, цель которых – нормализация уровня холестерина в крови, чтобы минимизировать риск развития атеросклероза. Рассчитаны на длительный прием.
  3. Цитопротекторы (Рибоксин). Медикаментозное лечение стенокардии с их помощью стимулирует защиту кардиоцитов за счет быстрой и полной утилизации глюкозы миокардом.
  4. Другие средства (Молсидомин, Кораксан, Триметазидин) – группа лекарств от стенокардии, которые назначаются в качестве замены препаратов основных групп при их непереносимости пациентом.

Рекомендовать к использованию в лечении стенокардии тот или иной препарат может только врач после полного клинико-лабораторного обследования пациента. На практике разрабатывается схема приема выбранного лекарства с точной дозой, кратностью, учетом взаимодействия с другими уже назначенными пациенту средствами.

Ниатраты

Медикаментозное лечение стенокардии препаратами антиангинальной группы подразумевает назначение лекарств для профилактики ишемии сердца, возможных осложнений (ОИМ). Суть действия – устранение дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его непосредственным поступлением. Есть общие противопоказания к приему антиангинальных средств:

  • индивидуальная непереносимость;
  • стеноз клапанов аорты или митральных створок;
  • гипотония;
  • замедление ЧСС;
  • нарушение функции почек, печени;
  • кардиомиопатия;
  • глаукома;
  • ОНМК, ОИМ, шок, коллапс, тампонада сердца, отек легких – все острые состояния;
  • воспаление оболочек сердца;
  • травма головного мозга с высоким ВЧД, церебральной ишемией;
  • малокровие.

Самым известным представителем категории является Нитроглицерин.

Нитроглицерин

Формы выпуска: сублингвальные таблетки, капсулы с пролонгированным действием, спрей, капли, нащечные пленки, дермальные пластыри, мази, спиртовые растворы, ампулы для уколов.

Торговых названий препарата очень много: Нитрадиск, Депонит, Гилустенон, Нитрангин и другие.

Эффект от таблеток нитроглицерина наступает в течение пары минут, сохраняется – полчаса, спрей действует мгновенно.

Капсулы, пластинки на слизистую щеки – препараты пролонгированного действия, используются для профилактики возможного приступа стенокардии (физические нагрузки, стресс).

Мазь коррелируется дозировочной бумагой, наносится на гладко выбритую поверхность кожи. Дозу препарата всегда рекомендует врач. Максимальная суточная доза – 20 мкг на 1 кг массы человека. Стоимость отечественного Нитроглицерина не превышает 50 рублей, ценовые рамки: от 20 до 300 рублей.

Изосорбида динитрат

Выпускается в виде таблеток, капсул, аэрозоля, концентрата для приготовления раствора, готового раствора для инфузий. Торговые названия: Нитросорбид, Изокет, Изолонг, Кардикет.

Принимается внутрь по согласованию с врачом: 20мг трижды/день (за час до или спустя пару часов после еды). Дозу можно постепенно увеличивать, максимум в сутки – 100 мг. Для профилактики привыкания к препарату, через месяц необходим перерыв в приеме на сутки с заменой на аналог. Цены имеют большой разброс: Изокет – 400 рублей, а Нитросорбид – 25.

Изосорбида мононитрат

Форма выпуска: в таблетках, капсулах (приставка «ретард» означает пролонгированное действие). Торговые названия: Моночинкве, Изомонит, Пентакард, Плодин, Мононит. Прием таблеток – 2 раза/день, капсул ретард – одноразовый. Дозу можно увеличивать: Изосорбид и Изомонит – до 120 мг, остальные – до 80 мг.

Лекарство влияет на скорость реакции, поэтому управление автомобилем, работа с точными механизмами во время лечения исключаются. Ценовой разброс от 100 до 400 рублей за 30 штук.

Источник: https://sosudy.info/preparaty-pri-stenokardii

Принципы лечения стенокардии:

Принципы лечения стенокардии

1. Рекомендации поизменению стиля жизни:снижение массы тела при ожирении; отказот вредных привычек (курения, злоупотребленияалкоголем); стабилизация гипертензиии сахарного диабета

рациональная диета(ограничение жирной и соленой пищей, неесть перед сном); занятия лечебнойфизкультурой

2. Медикаментозноелечение –основные группы препаратов:

а)антиангинальные средства (донаторыоксида азота)нитраты(нитроглицерин, изосорбида динитрат,изосорбида-5-мононитрат), сиднонимины(молсидомин, корватон, сиднофарм).

1) препаратынитроглицерина:сублингвальные формы (нитроглицеринтаб.

0,5 мг), оральные аэрозоли (нитроминт),депо-препараты (нитронг-форте: разоваядоза 6,5 мг, суточная 13,0-26,0 мг, сустакмите/форте, нитрогранулонг: разоваядоза 5,3 мг, суточная 10,6-15,9 мг, нитро-тайм),мази и пластыри для накожного применения(нитродерм, депонит-5,10: разовая доза 1пластырь, в сутки до 3-х пластырей,нитромазь 2%: разовая доза 1 г, суточная2 г), инфузионные формы (перлинганит,нитроглицерин для инфузий)

2) препаратыизосорбида динитрата:пероральные формы (кардикет ретард:разовая доза 20-120 мг, суточная 60-120 мг,изосорб ретард, изолонг, нитросорбид:разовая доза 10-20 мг, суточная 40-80 мг),оральные аэрозоли (изокет, аэросонит,изо-мик), инфузионные формы (изокет,изолонг), буккальные формы (тринитролонг,динитросорбилонг)

3) изосорбидамононитрат:пероральные формы (мононит: разоваядоза 20-40 мг, суточная 80-120 мг, оликард:разовая доза 40 мг, суточная 40-80 мг,моночинкве: разовая доза 50 мг, суточная50 мг).

б)β-адреноблокаторы:

1) без вазодилатирующихсвойств:

­    -неселективные (пропранолол / обзидан120-240 мг/сут, надолол, окспренолол, соталол,тимолол)

­    -β1-селективные(атенолол / тенормин – 100-150 мг/сут,бисопролол / конкор 2,5-10 мг/сут, метопролол/ эгилок 100-200 мг/сут)

2) с вазодилатирующимисвойствами:

­    -неселективные (карведилол / дилатренд12,5-50 мг/сут, пиндолол, лабеталол)

­    -β1-селективные(небиволол / небилет 5-10 мг/сут, ацебутолол/ сектраль 200-800 мг/сут).

Противопоказаныпри: а) интервалP–Q более 0,24 с; б) ЧСС менее 50 в 1 минуту;в) уровень систолического АД менее 90мм. рт. ст.; г) АВ блокада II–III степени(при отсутствующем электрокардиостимуляторе);д) БА, ХОБЛ; е) выраженная СН.

в)антагонисты кальция(верапамил, дилтиазем и др.): учащающиепульс (дигидропиридиновые – нифедипин30-60 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут, исрадипин)и замедляющие пульс (верапамил 240-480мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут); препаратывыбора при вазоспастической стенокардии

г)антитромбоцитарные препараты:аспирин – достоверно снижает смертностьбольным ИМ, поэтому при ИМ всем пациентам,которые не принимали аспирин в течениепоследних суток, немедленно назначаетсяв дозе 0,160-0,325 мг внутрь разжевать

д)ингибиторы АПФ(при наличии АГ или снижении ФВ левогожелудочка менее 40%)

е)противоатеросклеротические(гиполипидемические) средства(симвастатин, правастатин и др.)

ж)метаболические средства(триметазидин, триметазидин MB / предуктал40-60 мг/сут).

Достоверно продлеваютжизнь больных со стенокардией:β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ (приналичии ЛЖ недостаточности); аспирин;амиодарон (ПАС III, нельзя одновременнос β-блокаторами).

3. Дополнительныеметоды лечения:

а) психофармакологическиевоздействия

б) физическиетренировки

в) хирургическоелечение:коронарнаяангиопластика(показана при: поражение одного или двухкоронарных сосудов; стенокардиярефрактерная к медикаментозной терапии;доказанная ишемия в покое или принагрузке; доказанная ишемия с высокимриском операции; повторная стенокардияпосле инфаркта миокарда или желудочковаятахикардия) и аорто-коронарноешунтирование(показано при: стенокардия, рефрактернаяк медикаментозной терапии, нестабильнаястенокардия, вариантная стенокардия;критический стеноз (более 50%) стволалевой коронарной артерии или 2-х, 3-хсосудистое поражение (более 75%); острыйинфаркт миокарда, синдром внезапнойсмерти; застойная сердечная недостаточность;повторяющиеся желудочковые аритмии,желудочковая тахикардия, связанная саневризмой ЛЖ).

Тактикалечения больных стенокардией.

При ФК I– медикаментозное лечение не проводится,рекомендуются немедикаментозныемероприятия, воздействие на факторыриска, профилактический прием небольшихдоз аспирина (100 мг/сут), нитроглицеринсублингвально или в виде спрея потребованию.

При ФК II– показана дополнительная терапиянитратами длительного действия,бета-блокаторами или антагонистамикальция

При ФК III– добавляется один из не применявшихсяранее антиангинальных ЛС (чаще используютнитрат длительного действия сбета-блокатором или антагонистомкальция)

При ФК IV– показаны все три основных антиангинальныхпрепарата (нитрат длительного действия,антагонист кальция, бета-блокатор),метаболическая терапия, ингибиторы АПФи ставится вопрос о хирургическомлечении.

При неэффективностиконсервативного лечения на всех стадияхрешается вопрос о хирургическом лечении!

Источник: https://studfile.net/preview/3385095/page:3/

Как лечить стенокардию

Принципы лечения стенокардии

В специализированных стационарах Германии диагностические обследования пациентов с острыми приступами стенокардии совмещаются с мероприятиями интенсивной терапии или реанимации. Задача номер один: как можно скорей снять приступ.

Приступ стенокардии – что делать?

Так, пациента необходимо первым делом привести в состояние покоя, правильно уложить его (с приподнятым под углом 30 градусов торсом), а лишь потом делать первую кардиограмму.

Кроме ЭКГ, организуют постоянный мониторинг сердечного ритма. Дальнейшие диагностические мероприятия, если приступ не проходит, нередко носят интервенционный (наступательный) характер.

Катетеризация сердца как один из этапов лечения стенокардии в стационаре

Катетерные обследования позволяют установить причину приступа (зачастую это стеноз коронарного сосуда) и даже устранить ее (расширить участок стеноза специальным надувным баллоном на наконечнике кардиокатетера или установить стент).

Катетеризация сердца проводится и в Кардиологической клинике Больницы милосердных братьев в Регенсбурге, в Немецком кардиоцентре в Мюнхене и во всех кардиоцентрах Германии, а также во многих разнопрофильных клиниках с отделениями болезней внутренних органов.

Тщательная диагностика сердца при лечении стенокардии

Кроме обследования сердца (при необходимости это кардио-магнитно-резонансная томография или кардио-компьютерная томография), проводятся углубленные обследования других зон: легких, пищевода, желудка и т.п.

, поскольку причины боли в груди могут носить и не кардиологический характер. Дифференцированная диагностика позволяет с точностью определить сердечно-сосудистые заболевания, способные привести к затяжному приступу.

Это типично для:

  • инфаркта миокарда;
  • перикардита;
  • миокардита;
  • расслоения аорты,

В ходе дифференцированной диагностики важно также отделить симптомы сердечно-сосудистых расстройств от схожих с ними по симптоматике расстройств других внутренних органов. Согласно клиническим исследованиям, острые боли в груди лишь в 18-22 процентах являются признаком стенокардии.

В остальных случаях это следствия болезней или повреждений легких (плеврит, легочная эмболия, пневмоторакс), органов пищеварения (ахалазиякардии, холецистит, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка), проблемы с позвоночником, межреберная невралгия, психосоматические расстройства. Чтобы правильно лечить, нужно точно знать, «где собака зарыта».

Вот почему проводятся столь развернутые диагностические обследования.

Основные принципы терапии или как лечить стенокардию

  1. Самое главное лечение при стенокардии заключается в ведении правильного образа жизни. Необходимо изменить образ жизни пациента и отказаться от вредных привычек. Таким образом устраняются факторы риска атеросклероза, а значит и стенокардии.

  2. Назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения для предотвращения возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти от сердечной недостаточности. Прием лекарств, назначенных кардиологом.

  3. Улучшение качества жизни – прогулки на свежем воздухе, положительные эмоции, уход от стрессов, понимание ценности каждого мгновения, отпущенного жизнью и бережного отношения к нему.
  4. Проведение коронарной ангиопластики. Это лечебное вмешательство направлено на восстановление коронарного кровотока, на реваскуляризацию миокарда.

    Суть вмешательства в следующем – специальный катетер через бедренную артерию вводится до места сужения коронарной артерии. Все это делается под местной анестезией. На конце катетера находится баллон в сдутом состоянии. Его устанавливают на уровне бляшки атеросклеротической в просвете сосуда.

     Когда баллон раздувают, он давит на бляшку и восстанавливает кровоток.

  5. Проведение аортокоронарного шунтирования – это хирургическое вмешательство, при котором происходит восстановление кровоснабжения мышцы сердца ниже сужения сосуда. Это получается благодаря новому пути для кровотока.

     Объем операции определяется количеством пораженных коронарных артерий.

  6. Установка стента (эндопротеза) – одна из самых современных методик лечения стенокардии.
  7. Выжигание атеросклеротической бляшки лазером.

Словом, стенокардия – болезнь «многоликая» с разными симптомами. Соответственно и лечение стенокардии в каждом случае индивидуальное.

Стационарное лечение стенокардии в Германии

Подсчитано, что стационарное лечение стенокардии в клиниках Германии ежегодно проходит до полупроцента населения страны. Показатель, если вдуматься, не столь уж низкий.

Но дело, конечно, не в том, что у жителей Германии «поголовно» нездоровое сердце.

Однако медицинская служба страны серьезно относится к острым сердечным приступам и не оставляет ни один случай без специализированной и развернутой помощи.

В Германии сердечные приступы – самая частая причина госпитализации пациентов. Переносить на ногах острую стенокардию и нередко стоящую за ней острую коронарную недостаточность – значит неоправданно увеличивать опасные кардиологические риски.

Вот почему пациентов стремятся как можно скорей доставить в специализированный стационар, для интенсивной терапии и комплексных диагностических обследований. Промедление может обернуться невосполнимыми потерями. Подсчитано, что в 15 процентах всех случаев острой стенокардии диагностируется инфаркт миокарда.

Тут от быстрой и квалифицированной помощи зависит жизнь пациента.

В рамках экстренной терапии для снятия приступа пациентам назначают нитроглицерин, а также препараты, снижающие давление и понижающие частоту сердечных ритмов.

Дальнейшее лечение зависит от причины сердечного приступа.

При острой коронарной недостаточности экстренные хирургические меры или мероприятия в рамках интервенционной кардиотерапии, направленные на восстановление кровотока в коронарной зоне, помогают отвести угрозу инфаркта или смягчить его последствия.

Неотложные терапевтические назначения при признаках инфаркта: кислород, гепарин, аспирин. В случае расслоения аорты требуется срочная операция. Миокардит требует длительного медикаментозного лечения.

Источник: https://www.wp-german-med.ru/kardiologia/1112-kak-lechit-stenokardiyu-serdtsa.html

Принципы лечения стенокардии – препараты

Принципы лечения стенокардии

Причина: приступ стенокардии развивается, когда потребность миокарда в кислороде превышает его количество, поставляемое коронарным кровообращением.

К основным формам стенокардии, при которых по-разному определяется выбор лекарственных средств, относятся стенокардия напряжения, проявляющаяся при физической нагрузке (встречается чаще), и ее более тяжелая форма — нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние), которая проявляется и в покое. Менее распространенная вариантная стенокардия Принцметала связана со спазмом большой коронарной артерии.

Основа лечения состоит в разгрузке сердца либо предупреждении или устранении спазма коронарных артерий таким образом, чтобы адекватно обеспечить кислородом миокард.

Потребление миокардом кислорода определятся в основном следующим: • преднагрузкой, т.е. венозным наполнением, растяжением сердца и его мышечных волокон и функционально связанной с ними сократимостью (степень и скорость укорочения волокон миокарда в период систолы); • постнагрузкой, т.е.

сопротивлением периферических артериол, против которого сердце должно выбросить кровь, обеспечивая максимальное систолическое давление;

• частотой сердечных сокращений, определяющей продолжительность диастолы, в течение которой внутрисердечное давление понижается и обеспечивается перфузия миокарда через коронарные артерии.

Все перечисленные детерминанты потребления миокардом кислорода зависят от активности симпатической нервной системы, и поэтому не удивительно, что длительное применение b-адреноблокатора положительно сказывается на течении стенокардии: уменьшается частота приступов, вызванных физической нагрузкой, тревогой или возбуждением.

Разгрузку сердца, т.е.

снижение его потребности в кислороде, можно осуществить следующим образом: • воздерживаться от провоцирующих нагрузок (физических или эмоциональных); • снизить преднагрузку (венозный возврат); • снизить постнагрузку (сопротивление артериол); • уменьшить частоту сердечных сокращений;

• расширить коронарные артерии (так как даже вовлеченные в патологический процесс крупные артерии могут увеличиваться в диаметре в два раза).

Антиангинальные препараты действуют следующим образом: • органические нитраты снижают преднагрузку и гюстнагрузку и расширяют основные коронарные артерии (действие на артериолы менее выражено); • b-адреноблокаторы уменьшают сократимость миокарда и замедляют частоту сердечных сокращений; они же могут увеличивать спазм коронарных артерий при вариантной стенокардии;

• препараты, блокирующие кальциевые каналы, снижают сократимость миокарда, расширяют коронарные артерии (когда спазм очевиден) и уменьшают нагрузку (расширяя периферические артериолы).

Все эти классы препаратов дополняют друг друга и могут применяться в комбинации. Комбинированный препарат нитрата и активатора К+-каналов никорандил является альтернативным, если любой другой препарат противопоказан.

Общие принципы лечения стенокардии: • По возможности следует лечить любое нарушение, способствующее развитию стенокардии, например анемию, аритмию; • необходимо регламентировать ежедневные нагрузки, чтобы снизить частоту приступов; очень эффективно уменьшение массы тела и прекращение курения; • для кратковременной профилактики приступов перед предстоящим напряжением используют нитроглицерин (под язык) или нифедипин (раскусить капсулу и держать жидкость под языком или проглотить ее);

• при остром приступе применяют нитроглицерин под язык или нифедипин (раскусить капсулу, как указано выше).

Для долговременной профилактики стенокардии используют: 1. Блокаторы b-адренорецепторов, например про-пранолол, не обладающие избирательностью действия, или кардиоселективные b1-блокаторы. Их принимают регулярно и длительно, а не только перед ожидаемым приступом. Дозы подбирают в зависимости от реакции больного на препарат.

Некоторые врачи произвольно ограничивают верхнюю границу дозы.

Однако существуют рекомендации, в соответствии с которыми дозу увеличивают до максимально переносимой, что определяют по частоте сердечных сокращений (не менее 55 ударов в 1 мин), либо подбирают дозу таким образом, чтобы ее дальнейшее увеличение не сопровождалось уменьшением тахикардии при физической нагрузке.

При выраженной стенокардии предпочтительнее чистый антагонист, т.е. препарат, не обладающий активностью частичного агониста, так как последний не снижает в достаточной степени частоту сердечных сокращений. Больной должен быть предупрежден об опасности резкого прекращения приема препаратов.

2. Лекарственные средства, блокирующие кальциевые каналы, например нифедипин или дилтиазем, могут быть препаратами, заменяющими b-адреноблокаторы при стенокардии у пациентов с предполагаемым коронароспазмом или сердечной недостаточностью, а также у больных с предрасположенностью к бронхоспазмам. При необходимости их назначают в комбинации с b-адреноблокаторами или

3. С нитратами пролонгированного действия, например нитросорбидом или изосорбидом мононитратом, которые применяют так, чтобы избежать привыкания.

4. Никорандил, активатор К+-каналов длительного действия. К нему не развивается толерантности, как, например, в случае нитратов. • При стенокардии препараты следует назначать таким образом, чтобы их действие наступало во время приступа.

Например, при предполагаемых ночных приступах стенокардии рекомендуются чрескожные лекарственные формы нитроглицерина или прием изосорбида мононитрата на ночь. • Антиагрегант (аспирин) снижает частоту инфарктов миокарда разной тяжести, в том числе с летальным исходом, у больных с нестабильной стенокардией.

Препарат применяют отдельно или с добавлением гепарина в низких дозах.

• Хирургическое лечение показано только в особых случаях.

Помимо устранения симптомов стенокардии, важно помнить и о профилактике осложнений этого заболевания, в частности инфаркта миокарда, и внезапной смерти. Это требует интенсивного лечения всех факторов риска — гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, а также прекращения курения.

Симптоматическое лечение, как медикаментозное, так и хирургическое, по-видимому, не оказывает положительного влияния на исход заболевания, за исключением случаев стеноза главной ветви левой коронарной артерии, когда может помочь хирургическое вмешательство. Хотя действие аспирина не изучали на больных со стабильной стенокардией, целесообразно экстраполировать на эту группу больных результаты испытаний аспирина на других группах больных.

Доказано, что витамин Е (токоферола ацетат) может уменьшать риск развития инфаркта миокарда у больных с тяжелым (подтвержденным ангиографией) заболеванием коронарных сосудов.

– Рекомендуем вам также статью “Принципы лечения инфаркта миокарда – показания для тромболизиса”

Оглавление темы “Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы”:

Источник: https://dommedika.com/farmakology/lechenie_stenokardii.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.